Паника (паническая атака, паническое расстройство) — патологическое состояние страха, сопровождающееся множеством соматических и вегетативных проявлений, не обусловленных наличием телесного недуга. Впрочем, сами пациенты зачастую уверены в наличии у них серьезных заболеваний, обращаются по этому поводу к врачам и сердятся, когда вместо ожидаемого диагноза им выдают направление на консультацию у психотерапевта.

Владимир Эрнстович Медведев, врач-психиатр, психотерапевт, к.м.н.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 30% населения в течение жизни переносят приступы паники (панические атаки), причем ежегодно отмечается рост распространенности этой патологии. К общим симптомам тревоги, на фоне которой развивается паническая атака, традиционно относят: нарастающие чувства беспокойства и нервозности, быструю утомляемость, раздражительность, возбуждение и неусидчивость, непроизвольные движения, нетерпеливость, тревожные мысли, снижение концентрации внимания, нарушения сна, ночные кошмары.

Среди разнообразных соматизированных (т.е. телесных) симптомов собственно панической атаки преобладают: внезапное развитие учащенного сердцебиения, боли в груди, чувство нехватки воздуха, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, «онемение» и/или гипотермия конечностей, повышенная потливость, приступы жара и озноба, ощущение «кома» в горле, дрожание рук, мышечные подергивания, повышение тонуса мускулатуры и т.д.

«Помогите, умираю…»

Развитие панической атаки может быть обусловлено наличием как острой или хронической психической патологии (например, депрессии), так и психотравмирующей ситуации. В последнем случае психопатологические расстройства обычно связаны с нестабильностью на работе (конфликты с руководством или подчиненными, смена работы, понижение должностного статуса, необходимость решения нестандартных задач, расширение круга обязанностей), семейными неурядицами (болезнь, утрата близкого, финансовая нестабильность, криминогенная ситуация, проблемы с органами правопорядка) или развиваются в результате эмоционально неблагоприятного воздействия манифестации или повторного обострения соматического заболевания. Одним из ключевых «провокаторов» панических атак является алкоголь и связанный с ним абстинентный синдром (именуемый в народе «похмельем»).

Обычно панические атаки сопровождаются вторичным страхом смерти в результате резкого ухудшения здоровья (появление онкологического заболевания, развитие инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения), а также опасениями потерять самоконтроль или «сойти с ума». Паника и фобические расстройства характеризуются тревогой и страхами, возникающими преимущественно или исключительно в определенных ситуациях (кардиофобия — боязнь умереть от сердечного приступа, канцерофобия — опасение заболеть раком, танатофобия — страх смерти) или рядом с некоторыми объектами, которые в текущее время не являются опасными (животные, явления природы, социальные контакты, определенные места и др.).

В общей медицине фобические расстройства с паническими приступами реализуются страхами смерти или ухудшения состояния, возникающими преимущественно на фоне уже имеющегося соматического заболевания, протекающего с болевым синдромом, приступами аритмии, гипертермией, или после уже перенесенных соматических катастроф (острый коронарный синдром, гипертонический криз, пароксизм фибрилляции предсердий с синкопальным состоянием, транзиторная ишемическая атака, острое нарушение мозгового кровообращения). У пациентов перед обследованиями и хирургическими операциями отмечаются фобии возможных осложнений или летального исхода.

У пациентов с фобиями и паническими приступами постепенно формируется «избегающее» поведение, направленное на исключение соприкосновения с факторами, провоцирующими, по мнению больного, приступы паники (например: замкнутые, открытые, многолюдные, безлюдные, возвышенные, подземные пространства; просмотр тревожных, сентиментальных телепередач и т.п.), вплоть до агорафобии — страха покидать дом или оставаться в нем в одиночестве.

Для панических атак во многих случаях характерны болезненные психические состояния и переживания:

• дереализация — особое нарушение восприятия окружающего мира, при котором действительность воспринимается как нереальная или отдаленная, лишенная своих красок, человек ощущает себя «как в черно-белом кино» или «будто взирающим на черно-белое фото». Окружающая обстановка воспринимается как через мутное стекло, в одной плоскости, кажется безжизненной, тусклой, застывшей;

• деперсонализация — патологическое состояние, когда временно теряются индивидуальность и ощущение собственного «я», эмоции притупляются, чувствуется опустошенность, отсутствие мыслей в голове, а все действия воспринимаются как автоматические. Эмоциональный ответ на внешние стимулы утрачивается (так называемая психическая анестезия), т.е. человек не реагирует даже на страдания и просьбы близких ему людей;

• спутанность мыслей, невозможность контролировать их ход;

• ощущение невозможности отслеживать собственные действия и, как следствие, мощный страх совершить неконтролируемый поступок с непоправимыми последствиями.

Примечательно, что большинство названных состояний являются «кажущимися», на самом же деле человек во время панической атаки в достаточной мере регулирует свое поведение и в состоянии «не натворить глупостей».

Болезни от паники

Велика значимость панических приступов как фактора риска возникновения / обострения сердечно-сосудистой патологии (острый коронарный синдром, приступы стенокардии, сердечной аритмии, гипертонические кризы). Панические атаки оказывают неблагоприятное влияние на течение и исход большинства соматических заболеваний, повышают риск смертности. Так, по данным исследований, наличие панического расстройства увеличивает вероятность нефатального инфаркта миокарда в среднем в 2,3 раза. Данные других исследований демонстрируют, что паника повышает вероятность внезапной смерти в 4,5 раза.

Вопреки распространенному мнению, исключительную опасность представляют субсиндромальные панические состояния, длительное персистирование которых без терапии может со временем достигать уровня развернутых психопатологических расстройств. Наиболее часто субсиндромальные панические атаки отмечаются в подростковом возрасте на фоне страхов ответов у доски, публичных выступлений. Обычно такая паника проявляется повышенной потливостью, «комом в горле», спутанностью мыслей. Кроме того, как субсиндромальные, так и клинически завершенные формы панического расстройства, протекающие с приступами учащенного сердцебиения и повышенного артериального давления, подтачивают защитные резервы организма, способствуя более раннему развитию ишемической болезни сердца, гипертонии и различных форм аритмии. Наконец, установлено, что затяжное течение панического расстройства даже при сравнительно неглубоком уровне психопатологических проявлений существенно повышает риск совершения самоубийства. Особенно велика опасность суицидов при сочетании паники, депрессии и хронического соматического заболевания.

С лекарствами и без них

Обычно люди, страдающие паническими расстройствами, обращаются к терапевту, пребывая в полной уверенности, что у них есть какое-либо соматическое заболевание. Заподозрив наличие у пациента панического расстройства, врач общей практики направляет на консультацию к психиатру или психоневрологу. Это нередко вызывает удивление, однако следует понимать, что панические атаки излечиваются только грамотным вмешательством узкопрофильного специалиста. На современном этапе развития психофармакотерапии для купирования и профилактики панических атак используются препараты всех групп: анксиолитики (противотревожные средства, бензодиазепиновые и другие транквилизаторы), антидепрессанты различных групп, антипсихотики (нейролептики в низких и средних дозах и др.), ноотропы (нейропротекторы).

В общей медицинской сети для купирования панического приступа широко назначаются производные бензодиазепина. Однако их применение осложняется целым рядом нежелательных эффектов: дневная сонливость, замедление мыслительных процессов, снижение остроты реакций, внимания и памяти, а также привыкание и даже зависимость, злоупотребление. В связи с высоким риском развития побочных эффектов и лекарственной зависимости эксперты ВОЗ не рекомендуют назначать транквилизаторы бензодиазепинового ряда на срок более одного месяца и предлагают перед назначением препаратов этого ряда рассмотреть возможности «альтернативной» терапии (небензодиазепиновые противотревожные препараты, средства растительного происхождения). Препаратами выбора в этом случае являются антидепрессанты — регуляторы настроения с противотревожным действием. В комбинации с ними используются противотревожные средства растительного или синтетического происхождения и ноотропные препараты.

Психотерапевтическое воздействие — неотъемлемая часть лечения больных с паническими атаками. Психокоррекционная работа включает элементы поддерживающей психотерапии, направленной на редукцию чувств страха, отчаяния и беспомощности, и коррекцию катастрофического образа болезни путем подключения элементов рационально-разъяснительной психотерапии (убеждение пациента в избыточности и необоснованности его опасений).

Заключительный этап психотерапевтического процесса — формирование более адекватного отношения пациента к заболеванию, выработка позиции соучастия в процессе лечения, самостоятельных действий в плане ограничения психоэмоциональных нагрузок, приема лекарств, обеспечения комплаенса и т.д. Выбор конкретного метода психотерапии основывается, прежде всего, на соображениях удобства применения, экономичности и доступности для больного. Так, психотерапевтическое вмешательство должно отвечать требованию «субъективной адекватности» и соответствовать особенностям внутренней картины болезни, ожиданиям больного, его возможностям осмысления, интеллектуальному и образовательному уровню. Не менее значимо соответствие предлагаемого метода личностным особенностям больного: директивно-суггестивные методы эффективны в первую очередь для больных с чертами зависимости, инфантильности, демонстративности, склонных к патерналистской модели лечения и ориентации на авторитет врача, тогда как больные с шизоидными или нарциссическими чертами нуждаются в более развернутом «теоретическом» обосновании предлагаемой терапии и ориентированы на «соучастие» в лечебном процессе.

Для купирования тревожно-панических расстройств используют различные методики. В ряде случаев применяют гипноз, методы мышечной релаксации для устранения или уменьшения степени выраженности соматовегетативной симптоматики. Для профилактики психогенной провокации панических приступов, по данным литературы, особое значение имеет распознавание индивидуальной восприимчивости к тем или иным стрессовым воздействиям и, в первую очередь, определение обладающего высокой личностной значимостью психогенного фактора.