В 2003 году суд города Мюнхена рассматривал очень необычное дело. 60-летний пенсионер, страдающий сахарным диабетом и, как и 98% людей с этим заболеванием, испытывающий трудности с эректильной функцией, потребовал от государства полностью оплатить его расходы на лекарственный препарат, способный решить данную проблему. Дело в том, что законы Германии гарантируют бывшим государственным служащим полную компенсацию трат на оплату лекарств, необходимых для поддержания здоровья.

Денис Иванович Балагуш, врач уролог-андролог

Чиновники, рассмотревшие просьбу пожилого человека, решили, что это излишество, прихоть, не имеющая отношения к здоровью и, соответственно, не оплачивающаяся государством. Однако суд встал на сторону пенсионера!¹ Ведь, согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), полноценная сексуальная активность — это жизненная необходимость и неотъемлемое право каждого человека. В итоге власти стали возмещать пожилым людям затраты на препарат Виагра, одно из наиболее изученных и признанных лекарственных средств для лечения эректильной дисфункции (ЭД).

Мужская слабость

ЭД — это неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности2. Естественно, что разовая «осечка» на фоне усталости или большого количества алкоголя заболеванием не является. Диагноз «эректильная дисфункция» ставят только тогда, когда стойкое расстройство эрекции наблюдается по крайней мере в течение 3-х месяцев.

ЭД — это очень большая проблема, как для мужчин, так и для женщин, поскольку неспособность мужчины удовлетворить партнершу плохо сказывается на качестве жизни обоих. При этом, по данным ВОЗ, после 21-го года расстройства эрекции наблюдаются у каждого 10-го, а после 60-ти лет — у каждого третьего мужчины2. 58% мужчин и 68% женщин не удовлетворены своей половой жизнью³.

Согласно современным представлениям, механизм формирования эрекции — это сложная комплексная реакция, в которой принимают участие нервная, эндокринная и сосудистая системы. Для того чтобы пенис увеличился в размерах и стал твердым, необходимо расширение кровеносных сосудов и заполнение кровью кавернозных тел. В норме расслабление стенок кровеносных сосудов происходит под действием оксида азота (NO), который реализует свое действие путем увеличения в артериальных гладкомышечных клетках уровня циклического гуанозин монофосфата (цГМФ). Инактивация цГМФ происходит под воздействием фосфодиэстеразы.

Фосфодиэстеразы (ФДЭ) — это ферменты, открытые в 1958 г. Они участвуют в регуляции внутриклеточного соотношения цГМФ и цАМФ (циклический аденозин монофосфат). В настоящее время описано более 11-ти типов ФДЭ. ФДЭ-1 находится преимущественно в головном мозге и отвечает за обоняние и вкусовые ощущения, ФДЭ-2 — в надпочечниках, ФДЭ-6 — в сетчатке глаз. За эрекцию (вернее, за ее угасание или полное отсутствие!) отвечает в основном ФДЭ-54. Соответственно, если ингибировать действие ФДЭ-5, то, благодаря достаточному количеству цГМФ, эрекция будет достигаться быстро и сохраняться долго⁵.

Жить полной жизнью

До недавнего времени лечение ЭД представляло собой сложную задачу. Среди возможных путей терапии фигурировали хирургические методы лечения, немногочисленные лекарственные препараты и большое количество добавок на растительной основе, имеющих стимулирующее действие. Однако в конце ХХ в. на фармацевтическом рынке появился первый селективный ингибитор ФДЭ-5 — Виагра (силденафила цитрат) — пероральный препарат для лечения ЭД. Силденафил был синтезирован еще в 1986 г., в течение 12-ти лет проходили его клинические испытания, а в продажу он поступил только в 1998 г. За 3 года с момента регистрации им воспользовалось более 30-ти млн пациентов!6 Это дало возможность глубоко и тщательно изучить вопросы эффективности и безопасности использования Виагры в многочисленных постмаркетинговых исследованиях.

Было доказано, что Виагра обеспечивает значительное улучшение способности к пенетрации (введение полового члена во влагалище). Если другие ингибиторы ФДЭ-5 улучшали способность к пенетрации в 7,5 раз и в 1,4 раза больше, чем плацебо, то Виагра улучшала способность к пенетрации в 20 раз больше, чем плацебо⁷. Виагра:

• обеспечивает максимальную степень твердости эрекции независимо от исходного уровня у большинства мужчин с ЭД8,9,10. Это является несомненным достоинством Виагры, ведь, по результатам опроса 1492 мужчин, 94% из них отметили, что твердость эрекции важнее, чем длительность действия лекарства¹¹;

• начинает действовать быстро: 35% мужчин (из обследованных 228) отмечают начало эрекции уже через 14 минут после однократного приема, большинство — через полчаса¹²;

• действует долго: в исследовании Виагра в дозировке 100 мг действует у 74% мужчин на протяжении 12 ч, обеспечивая не только максимальную твердость, но и длительность эрекции, а также сокращая рефрактерный период ^{13, 14, 15}.

Было зафиксировано, что за счет выраженного и достаточно продолжительного улучшения потенции Виагра улучшает сексуальную жизнь пациентов с ЭД, обеспечивает большую удовлетворенность лечением, уменьшает чувство страха перед половым актом¹⁶.

Популярности этого лекарства также способствует простота применения (один раз в сутки примерно за полчаса-час до планируемой сексуальной активности), наличие нескольких форм выпуска (таблетки по 25, 50 и 100 мг), позволяющих подобрать необходимую дозировку препарата в соответствии с индивидуальной чувствительностью, и возможность сочетать Виагру (без потери эффективности!) с приемом алкоголя или жирной пищи^{17, 18}.

Надежный во всех отношениях

Одним из самых насущных и актуальных вопросов использования современных мощных и высокоэффективных препаратов является вопрос их безопасности. Клинические испытания и длительные постмаркетинговые исследования Виагры доказали, что это лекарство обладает очень хорошим профилем безопасности. Т.к. основное действие Виагры заключается в расширении кровеносных сосудов, особое внимание в исследованиях уделялось вопросу кардиобезопасности этого препарата. Было доказано, что период полувыведения Виагры составляет около 3–5 ч, поэтому препарат не накапливается в организме и не увеличивает частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений ^{23, 24}.

Также была проанализирована частота инфаркта миокарда и общая смертность при лечении Виагрой по данным 36-ти плацебо-контролируемых исследований и 46-ти открытых исследований. Выяснилось, что частота серьезных сердечно-сосудистых осложнений на фоне приема Виагры была практически такой же, как у тех, кто получал плацебо, хотя пациенты, получавшие препарат, отмечали почти 4-кратное увеличение числа половых актов!6 Таким образом, Виагра, несмотря на умеренное системное сосудорасширяющее действие, не влияет на сократимость сердечной мышцы и не провоцирует развитие инфаркта миокарда, инсульта, коронарной смерти и т.д.

Большинство лекарств, широко использующихся в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, бета-блокаторы, антиагреганты), не оказывают влияния на фармакокинетику Виагры и могут приниматься одновременно с этим препаратом. При изучении длительного применения Виагры у 291-го пациента с ЭД на фоне ишемической болезни сердца не было зафиксировано ни одного случая отрицательного влияния Виагры на течение сопутствующих заболеваний, а частота побочных эффектов совпадала с таковой при приеме плацебо25. Аналогичные данные были получены в отношении больных диабетом (920 человек), заболеваний периферических сосудов (77 пациентов), ревматоидного полиартрита (107 обследованных), гипертензивной нефропатии (отмечалась у 811-ти пациентов), депрессии (257 человек) и т.д.²⁵

Такое пристальное внимание исследователей к эффективности и безопасности использования Виагры у пациентов с хроническими заболеваниями объясняется тем простым фактом, что ЭД часто является осложнением той или иной патологии. Именно поэтому, например, такое большое значение имеет ретроспективный анализ 11-ти двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, в процессе которых 2667 больных (152 с диабетом 1-го типа, 822 с диабетом 2-го типа и 1693 без диабета) получали Виагру на протяжении 3–6 месяцев6. Пациенты с диабетом отвечали на прием Виагры хуже, чем пациенты без этой патологии, но, даже несмотря на это, доля мужчин, отметивших улучшение эрекции в группе, получавшей Виагру, была в 3 раза выше, чем у тех, кто получал только плацебо! При этом частота прекращения лечения из-за возникновения побочных эффектов была одинакова во всех группах (менее 2%).

Поскольку Виагру могут использовать не только для улучшения качества половой жизни, но и для зачатия ребенка, особое значение имеет влияние этого препарата на функциональные свойства спермы. Согласно исследованиям, прием Виагры не только не приводит к отрицательным изменениям спермограммы, но и достоверно повышает вероятность зачатия²¹:

• увеличивает подвижность сперматозоидов;

• увеличивает количество сперматозоидов;

• не влияет на уровень репродуктивных гормонов.

Заключение

Вероятно, в современных условиях (ухудшающееся состояние окружающей среды, нарастание урбанизации, постоянное увеличение среднего возраста жителей Земли и рост хронических заболеваний, таких как сахарный диабет и атеросклероз) частота ЭД будет только увеличиваться. Исходя из этого, можно предположить, что Виагра — удобный в использовании, безопасный и эффективный препарат для лечения ЭД — не потеряет своей популярности и будет востребован и в дальнейшем.

1. News Battery. 07.04.2003.

2. Егорова Е.В. Распространенность эректильной дисфункции и лекарственная терапия // Сб. материалов VIII конгресса молодых ученых и специалистов. 2007. Томск: СибГМУ.

3. Let's talk about sex. Press-release on SHOW (The Sexual Health & Overall Wellness) survey results presented at EAU. Vienna. Austria, 2011.

4. Бакшеев В.И. Ингибиторы фосфодиэстеразы — реалии и перспективы использования в клинической практике (прошлое, настоящее и будущее силденафила) // Клиническая медицина. 2007; 3:4–11, 4:4–11.

5. Верткин А.Л. и др. Современные представления об эректильной дисфункции и новые методы ее лечения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005.
Т. 4. № 3 (ч. 2), с. 101–112.

6. Sadovsky R., Miller T., Moskowitz M., Hackett G. Трехлетний опыт изучения эффективности и безопасности силденафила цитрата (виагры) // Int. J. Clin. Pract. 2001,
55 (2), 115–128.

7. Gresser U. and Gleiter C.H. Erectile dysfunction: comparison of e.cacy and side e.ects of the PDE-5 inhibitors sildena.l, vardena.l, and tadala.l review of the literature. Eur J Med Res. 2002; 7: 435–446.

8. Mulhall J.P., Levine L.A., Junemann K.-P. Erection hardness: a unifying factor for de.ning response in the treatment of erectile dysfunction. Urology. 2006; 68 (suppl 3A): 17–25.

9. Kadioglu A., Grohmann W., Depko A., Levinson I.P., Sun F., Collins. Quality of erections in men treated with .exible-dose sildena.l for erectile dysfunction: multicenter trial with a double-blind, randomized, placebo-controlled phase and an open-label phase. J Sex Med. 2008; 5(3): 726–734.

10. Mulhall J., Althof S.E., Brock G.B., Goldstein I., Junemann K.-P., Kirby M. Erectile dysfunction: monitoring response to treatment in clinical practice — recommendations of an international study panel. J Sex Med. 2007; 4(2): 448–464.

11. Claes H. et al. Characteristics and expectations of patients with erectile dysfunction: Results of the SCORED study. Int J Impot Res. 2008; 20: 418–424.

12. Padma-Nathan H., Stecher V.J., Sweeney M., Orazem J., Tseng L.-J., deRiesthal H. Minimal time to successful intercourse after sildenal citrate: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Urology. 2003; 62(3): 400–403.

13. Moncada I., Jara J., Subira D., Castano I., Hernandez C. E.cacy of sildena.l citrate at 12 hours after dosing: reexploring the therapeutic window. Eur Urol. 2004. Sep.; 46(3): 357–60.

14. Clive Gingell, Stefan R. Sultana, Maria B. Wul., Sam Gepi-Attee, Duration of action

of sildenafil citrate in men with erectile disfunction, J Sex Med, 2004; 1: 179–184.

15. Aversa A., Mazzilli F., Rossi T., Delfino M., Isidori A.M., A. Fabbri; Effects of sildenafil (Viagra) administration on seminal parameters and post-ejaculatory refractory time in normal males; Hyman reproduction. 2000. Vol. 15, no.1, 131–134,

16. Loran O. et al. Sildena.l citrate 100 mg starting dose in men with erectile dysfunction in an international, double-blind, placebocontrolled study: E.ect of the sexual experience and reducing feelings of anxiety about the next intercourse attempt. J Sex Med. 2009;
6: 2826–2835.

17. Инструкция по медицинскому применению препарата ВИАГРА® одобрена Рос-здравнадзором от 12.08.2009, с изменениями от 11.02.10 и 30.06.11.

18. Leslie S.J. et al. No adverse hemodynamic interaction between sildenafil and red wine. Clin Pharmacol Ther. 2004; 76: 365–370.

19. Taylor et al. Differences in side-effect duration and related bother levels between phosphodiesterase type 5 inhibitors. BJU Int. 2009;103: 1392–1395.

20. Wespes E. et al. European Association of Urology. Guidelines on Erectile Dysfunction, Update March 2009, available at: http://www.uroweb.org/fileadmin/tx_eauguidelines/2009/Full/Male_Sexual_Dysf.pdf

21. Pomara G. et al. Effect of acute in vivo sildenafil or tadalafil treatments on semen parametrs in patients with fertility problem, a randomized, double-blind, crossover study. J Sex Med. 2005. Supl 1, PS-5–9: 23.

22. Pomara G. et al. Alterations in sperm motility after acute oral administration of sildenafil or tadalafil in young, infertile men. Fertil Steril. 2007; 88: 860–5.

23. Padma-Nathan H. et al. A 4-year update on the safety of sidlenafil citrate (Viagra). Urology 60. 2002 (Suppl 2B): 67–90.

24. Zusman R., Morales A., Glasser D., Osterloh I. Overall cardiovascular profile of sildenafil citrate. Am J Cardiol. 1999; 83: 35C– 44C.

25. Carson C.C. Sildenafil: A 4-Year Update in the Treatment of 20 Million Erectile Dysfunction Patients. Current Urology Reports. 2003; 4: 488–496.

26. Sommer F., Klotz T., Engelmann U. Improved spontaneous erectile function in men with mild-to-moderate arteriogenic erectile dysfunction treated with a nightly dose of sildena. l for one year: a randomized trial. Asian J Androl. 2007; 9 (1): 134–141.

27. Тарасов Н.И. Длительная монотерапия силденафила цитратом при различных формах эректильной дисфункции // Клиническая фармакология и терапия. 2009.
№ 2, с. 34–37.