Парадоксальный факт: одна из самых распространенных операций у детей была придумана еще в самом начале нашей эры! Первое описание тонзиллэктомии (удаления небных миндалин) дал древнеримский врач Авл Корнелий Цельс, показаниями к операции тогда считались частые инфекции, энурез и умственная отсталость. Сегодня во всем мире тонзиллэктомия проводится примерно 600 тысяч раз в год. Но так ли однозначна перспектива, чтобы примкнуть к этой когорте?

Мария Левина

Длительное время (почти 2000 лет) в показаниях к операции и оперативной технике практически ничего не менялось. Первые кардинальные изменения в тонзиллэктомии относятся только к началу ХХ в., когда была доказана прямая связь между состоянием небных миндалин и острой ревматической лихорадкой. После этого удаление небных миндалин стало крайне популярной процедурой. Однако во второй половине ХХ в. перечень показаний к операции заметно сократился. Это было связано как с улучшением консервативного лечения (особенно после появления антибиотиков), так и с выяснением роли миндалин в формировании иммунного ответа.

Удалите это немедленно!

Небные миндалины играют важную роль в формировании иммунного ответа. Бактерии и вирусы, попадающие в глотку вместе с воздухом, едой и водой, задерживаются в глубоких складках гланд, а расположенные там иммунные клетки распознают инфекционных агентов и запускают многоступенчатую реакцию их уничтожения. Однако патология миндалин может провоцировать или вызывать обострения более чем 80-ти различных состояний, от острой ревматической лихорадки до энуреза1! Хронический тонзиллит ведет к перманентной интоксикации и аллергизации организма и напрямую связан с заболеваниями сердца, нервной системы, болезнями печени, почек, эндокринной системы и т.д. Гипертрофия небных миндалин способствует нарушению дыхания, появлению ночного храпа и, что самое неблагоприятное, ночным эпизодам апноэ. Это, в свою очередь, ведет к хроническому нарушению сна и постоянному недостатку кислорода.

Поскольку антибиотикотерапия как местная, так и системная приводит к положительным результатам лишь на самых начальных этапах проблем с небными миндалинами, существует ряд показаний к хирургическому вмешательству — тонзиллэктомии2:

• частые обострения хронического тонзиллита (7 и более документированных обострений в течение года, либо по 5 обострений в год в течение 2-х лет, либо по 3 обострения в год в течение 3-х лет);

• рецидивирующие инфекции небных миндалин при множественной аллергии на антибиотики, при наличии афтозного стоматита, частых перитонзиллярных абсцессов и заболеваний токсико-аллергической природы (острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, дерматозы и т.д.);

• синдром апноэ во сне, нарушения глотания и дыхания из-за увеличения размеров небных миндалин, особенно в сочетании с замедлением роста, плохой школьной успеваемостью, энурезом или поведенческими проблемами.

Природа лишнего не создает

Прежде чем принимать решение об удалении небных миндалин, необходимо запомнить, что они принимают активное участие в формировании общего и местного иммунитета, а также самостоятельно продуцируют лимфоциты, т.е. выполняют определенную кроветворную функцию, особенно важную в детском возрасте. Ткань небных миндалин непосредственно соприкасается с различными антигенами из окружающей среды и активно вырабатывает факторы неспецифической иммунной защиты (лизоцим, интерфероны и т.д.), которые потом разносятся по всему организму. Удаление небных миндалин может привести к росту бронхолегочных заболеваний, спровоцировать аллергические патологии и т.д. Более того, тонзиллэктомия может сопровождаться осложнениями, включая такие тяжелые, как кровотечения, фебрильный фарингит и даже сепсис. Поэтому удаление небных миндалин рекомендуется проводить только при наличии абсолютных показаний к операции и только после 4–6 лет, когда их роль в иммунной системе частично берут на себя другие органы.

Как правильно?

Методика удаления миндалин заметно изменилась за последние 40–50 лет. Несомненно, ножницы с проволочной петлей или электрокоагуляция (иссечение тканей миндалин с помощью тока высокой частоты) до сих пор сохраняют свою актуальность, но их использование связано с целым рядом неудобств:

• необходимость обезболивания (причем у детей часто приходится прибегать к эндотрахеальному наркозу!);

• относительно высокая частота осложнений, связанная с травматизацией окружающих мягких тканей;

• длительный восстановительный период, протекающий с интенсивными болями в горле.

Поэтому сегодня при тонзиллэктомии часто прибегают к использованию ультразвукового скальпеля, радиочастотной абляции (удаление при помощи энергии радиоволн), инфракрасного или углеродного лазера или последней технической новинки — холодноплазменной тонзиллэктомии (коблации). Эти способы позволяют обойтись только местной анестезией, проводить операцию в амбулаторных условиях, уменьшают риск развития осложнений и сокращают срок восстановительного периода до пяти-семи дней (вместо 2–3-х недель при классической методике).

Ольга Борисовна Анфиногенова,

д.м.н., профессор кафедры детских болезней педиатрического факультета Кемеровской государственной медицинской академии (ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России)

Мнение о возможных отрицательных последствиях тонзиллэктомии действительно очень распространено как среди врачей, так и среди пациентов. В послеоперационном периоде у детей часто возникают осложнения в виде краевого фарингита, сухости во рту и прочих дискомфортных состояний в верхнем отделе пищеварительного тракта. Но, с другой стороны, исключения осложнений не может гарантировать ни одна хирургическая операция. Поэтому их нельзя сравнивать с положительным эффектом тонзиллэктомии у детей, которым провели хирургическое вмешательство по серьезным показаниям. Конечно, следует помнить и о немногочисленных неудачных операциях в связи с далеко зашедшими рубцами, спайками миндалин с дужками, неполным удалением воспаленных миндалин, сохранением инфекции в слизистой оболочке смежных отделов глотки и др. Поэтому вывод очевиден: тонзиллэктомию проводят и будут проводить, просто необходимо ее совершенствовать, разумно продумывать подготовку к операции в каждом конкретном случае и назначать ее только после неэффективности консервативного лечения.

1. Крюков А.И. Актуальность проблемы хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии. 2009; 5; 4.

2. Вaugh R.F. et al. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011. Jan.; 144(1 Suppl): S1–30.