Либерализация доступа к медикаментам не только дала возможность оперативно начать лечение и обойти очереди к кабинету доктора. Появление в продаже большого количества безрецептурных средств привело к росту частоты их бесконтрольного применения, в том числе во время беременности, многократного превышения доз, несоблюдения правил лекарственной совместимости и т.д. О возможных последствиях безответственного самолечения «Аптечному Совету» рассказала Елена Юрьевна Еремина, директор гаст-роэнтерологического центра Мордовского госуниверситета им. Н.П. Огарева, главный гастроэнтеролог министерства здравоохранения Республики Мордовия, председатель Мордовского республиканского общества терапевтов, д.м.н., профессор.

Елена Юрьевна, чем грозит самостоятельное использование лекарственных средств без учета ограничений, совместимости препаратов и рекомендуемых дозировок?

Кроме низкой эффективности такого «лечения» и бессмысленного опустошения кошелька, это чревато лекарственными поражениями печени (ЛПП). По имеющимся в литературе сведениям, ЛПП встречаются в общей медицинской практике как минимум в 1 случае на 1000 пролеченных пациентов, составляя 10% всех нежелательных реакций на лекарственные средства (ЛС). Однако истинная распространенность ЛПП представляется более высокой. До 40% всех случаев диагностированного гепатита обусловлены бесконтрольным применением ЛС, а среди пациентов в возрасте старше 40 лет более 50% случаев этого заболевания являются лекарственно индуцированными. Значительная часть гепатитов неуточненной этиологии и циррозов также являются проявлением ЛПП.

К применению каких препаратов следует относиться с максимальной осторожностью?

Большинство пероральных лекарственных препаратов метаболизируются печенью, поэтому при неконтролируемом применении (теоретически) многие ЛС, растительные средства и биологически активные добавки (БАД) могут привести к развитию ЛПП. Однако наиболее часто ЛПП, при условии нарушения указаний инструкции по применению, вызывают гормональные контрацептивы, анаболические стероиды, антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) предшествующих поколений, системные противогрибковые и противотуберкулезные препараты. Описаны случаи развития ЛПП при самостоятельном применении чистотела, солодки, александрийского листа, дубровника, окопника, мяты болотной, шлемника, алкалоидов пирролизидина, чапарели, китайских трав Jin Bu Huan и Ma-Huang, китайских, индийских и тайских препаратов растительного происхождения для снижения веса и «очищения» организма.

Играют ли роль индивидуальные особенности пациента и характер самого лечения?

Конечно, выявлены факторы риска ЛПП. К ним относятся:

• потенциальная гепатотоксичность ЛС, которая описана у более чем 200 препаратов, и превышение рекомендуемых доз;

• полипрагмазия: при приеме одновременно 6 ЛС вероятность ЛПП достигает 80%; нерациональные сочетания ЛС являются причиной 35% ЛПП;

• генетическая предрасположенность к ЛПП, обусловленная различиями активности ферментов печени, метаболизирующих ЛС;

• пол и возраст: более часто ЛПП встречаются у женщин, особенно в период беременности и менструации, а также у лиц старше 50 лет, поскольку у пожилых пациентов замедляется выведение ЛС из организма из-за снижения кровотока в печени и активности инактивирующих ЛС ферментов. У детей ЛПП развиваются редко. Имеется определенная специфика развития ЛПП у различных категорий пациентов, в частности: у женщин в постменопаузе печень особенно чувствительна к НПВП, у молодых пациентов — к парацетамолу и аспирину, у пожилых — к противотуберкулезным препаратам, нитрофуранам и антибиотикам;

• исходные патологии печени:

  • • стеатоз печени, увеличивающий вероятность ее повреждения даже при незначительных лекарственных воздействиях. Пациенты с неалкогольным стеатозом печени, например больные сахарным диабетом, ожирением и метаболическим синдромом, в большей степени подвержены развитию ЛПП;

    • наследственные гепатозы (болезнь Вильсона — Коновалова, гемохроматоз, дефицит α-1-антитрипсина, пигментные гепатозы);

    • поражение печени вирусами гепатитов В, С, цитомегаловирусом, вирусами Эпштейна — Барр, простого герпеса и т.д.;

    • патология печени, протекающая с печеночной недостаточностью, способствующей нарушению в ней метаболизма ЛС;

    • патология печени, сопровождающаяся холестазом, который способствует накоплению в ней метаболитов;

• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем и почек, сопровождающиеся нарушением функций пораженных органов;

• перенесенная кардиохирургическая операция с искусственным кровообращением, способствующая ишемизации ткани печени;

• употребление алкоголя.

Характер питания имеет какое-то значение?

Риск развития ЛПП повышается при недостаточном употреблении в пищу белков: часто это приводит к гипоальбуминемии, которая изменяет фармакокинетику ЛС. Этот фактор риска имеет особое значение для пациентов, злоупотребляющих алкоголем, людей, придерживающихся всевозможных ограничительных диет (вегетарианство и т.п.) или строго соблюдающих религиозные посты.

Чтобы не быть голословной, приведу пример из практики. Мы вели наблюдение за пациенткой, длительное время страдающей полиостеоартрозом и получающей в связи с данным заболеванием повторные курсы НПВП. Во время очередного курса лечения появилось прогрессивно нарастающее желтушное окрашивание склер и кожи, тяжесть в правом подреберье, слабость, субфебрильная температура. При обследовании обнаружено 10-кратное повышение активности в сыворотке крови «печеночных» ферментов, увеличение печени, признаки хронического холецистита. Был диагностирован острый лекарственный гепатит (ЛГ) с высокой активностью. Назначена терапия глюкокортикоидами (преднизолоном). На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось: к 21-му дню практически полностью исчезла желтуха, показатели активности трансаминаз нормализовались спустя 2,5 месяца. Особенность данного случая заключалась в том, что заболевание развилось в период строго соблюдаемого длительного православного поста.

Беременные женщины тоже относятся к группе риска развития ЛПП?

Да, особенно страдающие различными формами гестозов, жировым гепатозом, внутрипеченочным холестазом беременных, принимающие до наступления беременности пероральные контрацептивы, перенесшие процедуру экстракорпорального оплодотворения. В нашей практике имеется 12 случаев ЛГ на разных сроках беременности, в том числе 4 — в результате применения неподходящих витаминно-минеральных комплексов. В 2-х случаях сложилась ситуация, потребовавшая искусственного прерывания беременности из-за угрозы развития острого жирового гепатоза беременных. Наблюдаемый рост случаев ЛПП в период беременности обусловлен двумя основными факторами. Во-первых, физиологическим повышением нагрузки на работу печени с ослаблением ее дезинтоксикационной функции. А во-вторых, и это главное, значительным увеличением числа принимаемых беременными в современных условиях ЛС и БАДов (подчас необоснованно, по собственной инициативе). Есть данные о том, что потенциально фатальное осложнение, наблюдаемое у беременных, — острый жировой гепатоз беременных, в 21% случаев ассоциируется с приемом ЛС. Женщины не понимают, что во время беременности все тонкости, касающиеся лечения, имеют огромное значение. Способ применения препаратов — в том числе. В качестве иллюстрации приведу краткое описание клинического наблюдения за больной Л. 28 лет, консультированной на сроках беременности 24–26 недель, у которой после приема препарата прогестерона появилась желтуха, сопровождаемая 10–12-кратным повышением уровня АЛТ и АСТ. Прогестерон был назначен с целью профилактики угрожающего выкидыша, но принимался не интравагинально, как было предписано, а per os в течение 1 месяца. Беременность у женщины была третьей, желательной, 2 предыдущие беременности закончились выкидышами. Каких-либо жалоб пациентка не предъявляла. Был диагностирован острый ЛГ с высокой активностью, назначено лечение метилпреднизолоном и адеметионином парентерально. Однако показатели активности трансаминаз продолжали расти, несмотря на проводимую терапию. Состояние расценивалось как угрожающее развитием острой жировой печени беременных, и было принято решение об искусственном прерывании беременности, которое выполнялось под эпидуральной анестезией. После родоразрешения потребовалось длительное стационарное и амбулаторное лечение по поводу острого ЛГ, развившегося во время беременности.

То есть, располагая информацией об образе жизни, особенностях питания, перенесенных заболеваниях и операциях, можно с высокой вероятностью предсказать возможное развитие ЛПП у конкретного пациента?

К сожалению, далеко не всегда. Во-первых, пациент может не указать на факты, которые ему самому кажутся малозначимыми или не подлежащими афишированию. Во-вторых, исследования показали, что 13–17% случаев острой печеночной недостаточности связаны с индивидуальной непереносимостью ЛС — идиосинкразией. Она обусловлена генетическими факторами: либо в ответ на введение ЛС развивается мощнейшая иммуноопосредованная воспалительная реакция печени, либо особенности обмена веществ таковы, что в процессе биотрансформации ЛС вместо активных компонентов с терапевтическим действием образуются высокотоксичные метаболиты ЛС.

Как распознать ЛПП на ранних стадиях их развития?

Самыми распространенными специфичными для патологий печени симптомами являются желтуха и субиктеричность (пожелтение склер), потемнение мочи, тяжесть и боли в правом подреберье. Из неспецифических проявлений могу назвать боли в суставах, в области живота, повышение температуры тела. При появлении хотя бы одного из специфичных признаков на фоне лекарственной терапии необходимо немедленно обратиться к врачу. В противном случае есть вероятность повторения сценария, который мы наблюдали у одной из пациенток, находившейся на стационарном лечении в октябре — ноябре 2011 г. (консультирована 28.10.2011 г. и 09.11.2011 г.).

Пациентка К. 1977 г. рождения в январе — марте 2010 г. принимала препараты для снижения веса. В марте — апреле проходила амбулаторное лечение по поводу остеоартроза коленных суставов (НПВП внутримышечно № 10, затем per os в течение 1 месяца). С конца 2010 г. до начала марта 2011 г. в связи с дисфункциональным маточным кровотечением принимала оральный контрацептив 5 таб./сут. (что существенно больше рекомендованной врачом дозы!). В августе 2011 г. повторно лечилась у ревматолога (НПВП были назначены внутримышечно, per os и местно, глюкокортикостероиды — внутрисуставно, хондропротекторы — внутримышечно). В связи с обнаружением уреаплазмы одновременно была назначена терапия кларитромицином, дозу которого пациентка по собственной инициативе увеличила до 1000 мг/сут. (значительное превышение рекомендованной дозировки!), а также, по совету знакомых, «профилактически» принимала пероральный противогрибковый препарат (3 таблетки).

Лечение продолжалось до 12.09.2011 г. Через 2 недели после его прекращения у больной появились тошнота, рвота по утрам и после еды. 07.10.2011 г. после употребления алкоголя повысилась температура до 39°С, на следующий день появились признаки стоматита, хейлита, глоссита. 10.10.2011 г. после повторного употребления алкоголя (150 г водки) рвота усилилась, пропал аппетит, отмечалось потемнение мочи, температура 37–37,5°С, появилась тяжесть в правом подреберье, выраженная слабость. 14.10.2011 г. появилось желтушное окрашивание склер и кожи, гепатомегалия. С подозрением на вирусный гепатит больная была госпитализирована в инфекционную больницу, где ей назначались антибактериальные и противорвотные средства, а также спазмолитическая и дезинтоксикационная терапия. Эффекта от лечения не отмечалось, наоборот, 19.10.2011 г. состояние ухудшилось, впоследствии практически полностью пропало зрение сначала на один, а затем на оба глаза. В связи с исключением вирусной природы патологии печени больная переведена в гастроэнтерологическое отделение республиканской клинической больницы, где был диагностирован острый ЛГ тяжелого течения на фоне стеатоза печени, хронического холецистита и хронического панкреатита. Назначено лечение: метилпреднизолон, урсодезоксихолевая кислота, лактулоза и т.д. Повторный осмотр пациентки состоялся спустя 10 дней. На фоне проводимой терапии отмечалось улучшение самочувствия. Желтуха значительно уменьшилась, сохраняется субиктеричность. Зрение правого глаза восстановилось полностью, левого — частично. Размеры печени сократились на 3–4 см, ее консистенция стала более мягкой. Постепенно снижается доза метилпреднизолона и лактулозы, добавлен гепатопротектор. Лечение пациентки продолжается по сей день.

Окончание статьи читайте в следующем номере журнала «Аптечный Совет».