И.Ю. Майскова, врач-гинеколог, к.м.н.

 

Внематочная или, на языке специалистов, эктопическая беременность (ЭБ) — состояние, когда имплантация плодного яйца происходит вне полости матки. Наиболее частой локализацией ЭБ являются маточная труба (98,3%), брюшная полость (1,4%), яичник (0,15%), шейка матки (0,15%). При имплантации в маточной трубе плодное яйцо в 80% случаев располагается в ее ампулярном отделе, в истмическом — в 12%, у 6% пациенток — в области фимбрий и у 2% — интрамурально. Всего частота ЭБ в структуре гинекологических заболеваний составляет, по разным данным, от 1,6 до 25%.

 

 

Не просто неприятность

 

Внематочная беременность (ВБ) занимает второе место в структуре причин материнской смертности в цивилизованных странах мира. Каждый случай развития ЭБ является тяжелой акушерско-гинекологической патологией, требующей экстренного оперативного вмешательства. Какие меры по профилактике ЭБ нужно принимать — вопрос, волнующий специалистов всего мира.

 

К факторам высокого риска ВБ относятся: ВБ в анамнезе, операции на маточных трубах, бесплодие, наличие большого количества половых партнеров, половые инфекции, применение вспомогательных репродуктивных технологий. Факторами низкого риска считаются: предыдущие операции на органах брюшной полости, раннее начало половой жизни, курение, спринцевание.

 

Многие из этих факторов так или иначе сопряжены с нарушением микробного пейзажа влагалища. Некоторые гинекологи, например, приравнивают (по степени негативного воздействия на микрофлору половых путей женщины) спринцевание к лечению «ударными» дозами системных антибиотиков. Одной из причин и одновременно неизбежным следствием инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, является дисбиоз влагалища. Таким образом, предупреждение ЭБ в первую очередь предполагает влияние на модифицируемые факторы риска ее развития. Это своевременное начало и ведение упорядоченной половой жизни, отказ от курения, применение барьерных и гормональных методов контрацепции и восстановление микрофлоры влагалища при помощи современных пробиотиков.

Не все случаи ВБ сопровождаются типичной клинической картиной (аменорея, боли в нижних отделах живота и кровянистые выделения из половых путей). Поэтому диагностический алгоритм включает в себя: 

• трансвагинальное (ТВ) УЗИ с одновременным определением уровня хорионического гонадотропина b-ХГЧ крови;

• прямая визуализация при лапароскопии или лапаротомии.

УЗИ является основным звеном комплексного обследования при подозрении на трубную беременность. Его информативность, по разным данным, варьируется от 37% до 97%. При маточной беременности плодное яйцо визуализируется на сроке 4–5 недель, желточный мешок — с 6 недель, а эмбрион — с 6–7 недель беременности. Если вне полости матки обнаруживается плодное яйцо с регистрируемым сердцебиением — это в 100% случаев означает развитие ЭБ. Неоднородные структуры в области придатков матки при отсутствии плодного яйца в матке указывают на трубную беременность в 21–84% случаев (рис. 1).

 

Другие неинвазивные методы исследования органов малого таза используются реже ввиду дороговизны или меньшей информативности. Например магнитно-резонансная томография позволяет лишь установить наличие утолщения стенки маточной трубы. Применение допплер-сканирования помогает дифференцировать ЭБ и неразвивающуюся маточную беременность: плодное яйцо в полости матки, отсутствие объемного образования в области придатков матки, отсутствие плацентарного кровотока. Однако этот метод менее доступен, чем УЗИ, и связан с более существенными экономическими затратами.

 

Всевидящее око лапароскопа

 

Наиболее точным и информативным из применяемых методов обследования является лапароскопия. Наличие тубоовариального образования или новообразования в брюшной полости при положительной реакции на ХГЧ с высокой степенью достоверности свидетельствует об ЭБ. Однако примерно 3–4% ЭБ при лапароскопии не диагностируются из-за слишком малых размеров плодного яйца.

 

Основное преимущество непосредственной визуализации — сочетание диагностики и немедленного лечения. В последние годы лапароскопия стала представлять большой интерес не только как диагностическое, но и как лечебное мероприятие: новая эндоскопическая аппаратура и инструментарий позволяют одномоментно сделать операцию.

 

Однако следует помнить, что, не являясь полостной операцией с широким доступом, лапароскопия — все же инвазивная процедура, ассоциированная с возможными осложнениями. К наиболее значимым из них относятся повреждения органов или сосудов. Более того, кроме ложноотрицательных результатов (те самые 3–4%) регистрируются и ложноположительные — примерно в 5% случаев.

 

Таким образом, сочетание определения ХГЧ (качественное, количественное) и УЗИ органов малого таза является высокоинформативным методом диагностики всех форм ЭБ и именно поэтому сегодня применяется особенно активно. Остальные методики следует рассматривать как дополнительные, использующиеся в случае наличия особых показаний. А опытному специалисту, как известно, достаточно необходимого минимума данных, чтобы поставить верный диагноз. Загляните в книги по истории медицины: основатели отечественной школы терапии иногда безошибочно диагностировали болезнь по внешнему виду пациента, характеру дыхания и т. д., стоило больному перешагнуть порог кабинета врача.