С.М. Харит, профессор, руководитель отдела профилактики инфекционных заболеваний НИИ детских инфекций ФМБА, главный внештатный специалист по вакцинопрофилактике детей (Санкт­Петербург)

 

В этом номере мы беседуем с профессором Сусанной Михайловной Харит о насущной проблеме вакцинопрофилактики в России в связи с внесением в национальный календарь профилактических прививок вакцины от пневмококковой инфекции. Как относятся к вакцинопрофилактике у нас и за рубежом, почему нужно вакцинировать детей и чем так опасна пневмококковая инфекция — обо всем этом расскажет руководитель отдела профилактики инфекционных заболеваний НИИ детских инфекций ФМБА.

 

Сусанна Михайловна, как отличается отношение к вакцинопрофилактике у наших врачей по сравнению со странами Европы и США?

 

Большинство врачей выступают «за» вакцинопрофилактику и у нас, и за рубежом, хотя имеются и отдельные критически настроенные специалисты. Если говорить о самой системе вакцинопрофилактики, то в каждой стране она своя. В России есть национальный календарь иммунизации, включающий в себя 11 обязательных прививок, закупа­емых за счет государства. Помимо этого существует возможность вакцинации за свой счет. Это означает, что, если человек понимает необходимость использования той или иной вакцины, не входящей в национальный календарь (или же привиться ему советует врач), он может это сделать в коммерческом центре. В некоторых регионах существует также система покупки вакцин через аптеку.

 

А сам принцип как­то отличается у нас и за рубежом?

 

В Финляндии, например, прививки делает медсестра: она осматривает ребенка, принимает решение о его готовности или неготовности к вакцинации и полностью несет ответственность за манипуляцию. При этом у финской медсестры, как и у среднего медперсонала в Европе или США, образование примерно соответствует уровню нашего врача. Те вакцины, которые не входят в календарь прививок, однако необходимы, по мнению доктора, мама покупает в аптеке и приносит в больницу. А вот у англичан прививки делают специально обученные социальные работники, и такой подход всех устраивает.

Как вы думаете, негативное отношение части населения к вакцинации спровоцировал именно приток информации из­за рубежа? Ведь наши бабушки и мамы относились к прививкам, как к чему­то само собой разумеющемуся.

 

Первой о негативных последствиях вакцинации заговорила Англия в 60­е годы XX века. Там были опубликованы данные о том, что использование вакцины АКДС (вакцина адсорбированная коклюшно­дифтерийно­столбнячная), которой пользовался весь мир, может приводить к различным неврологическим отклонениям. Еще раньше, практически с момента появления, о побочных эффектах активно говорили в отношении вакцины от оспы, которая действительно давала достаточно много осложнений. Постепенно более пристальное внимание стало уделяться побочным эффектам и других вакцин. Англичане поступили разумно: они взяли группу привитых и непривитых детей и посмотрели частоту неврологических заболеваний. Оказалось, что она абсолютно идентична, а это означало, что вакцины на нее не влияют.

 

Через некоторое время, также в Англии, был опубликован материал о влиянии прививок против кори, паротита и краснухи на развитие аутизма, основанный на 10–15­ти случаях наблюдений. Специально проведенное исследование в разных странах и госпиталях не подтвердило высказанного предположения, заключение исследователя было опровергнуто, а его самого лишили врачебного диплома.

 

Несмотря на это, журналисты часто подхватывают непроверенные факты, которые, к сожалению, очень быстро распространяются среди населения. Помимо этого, еще одна, увы, характерная особенность наших людей — недоверие к данным из официальных источников: они везде ищут подвох, игнорируя положительные стороны вопроса.

 

Давайте поговорим о пневмокковой инфекции. Чем она нас­только опасна, что вакцинацию от нее решили внести в национальный календарь?

 

Пневмококковая инфекция — это не такое однозначное понятие как, скажем, корь. К ней относятся и отит, и гайморит, и бронхит, и пневмония, и менингит. К сожалению, у многих родителей нет четкого понимания, что все респираторные заболевания — это инфекция.

 

После того как удалось справиться с основными детскими инфекциями, унесшими множество жизней (корь, столбняк, дифтерия), начали анализировать причины смертности детей первых 5­ти лет жизни. Именно здесь и выяснилось, что ведущей причиной является пневмония, которую назвали убийцей номер один для детей первых 5­ти лет жизни, а вызывает большую часть пневмоний — пневмококк.

 

А давно начали разрабатывать вакцину против пневмококка?

 

Впервые прививали от пневмококка в 1911 году в ЮАР. В результате у привитых действительно снизилась смертность от пневмоний. Это была достаточно примитивная вакцина, ее начали совершенствовать, но широко не применяли, т.к. были открыты антибиотики и вакцины временно ушли на второй план. А вот когда столкнулись с тем, что антибиотики перестают работать, стало ясно, что для борьбы с инфекцией вакцины имеют много преимуществ.

 

С 1983 года в календарях прививок многих стран стали использовать полисахаридные вакцины (содержащие кусочки клеточной стенки бактерий), однако они не могли защитить детей в возрасте до 2­х лет, а наиболее опасна пневмококковая инфекция для маленьких детей и… пожилых людей. Дети не могут ответить на такую вакцину, т.к. иммунная система начинает распознавать ее только после 2­х лет. В итоге научились «сшивать» эти фрагменты белками и получили молекулу, на которую детский иммунитет успешно отвечает.

 

С 2000 года такую вакцину от пневмококка внесли в календарь прививок в США, а далее в странах Европы, Латинской Америки, Африки и Азии и постепенно в большинстве стран. В первой «детской» вакцине было 7 серотипов (разновидностей пневмококков), сегодня максимальное количество серотипов достигло 13­ти (всего их 90). Это те, которые вызывают более 80% всех пневмококковых заболеваний у детей, среди них ответственные за тяжелые формы пневмоний, менингиты, сепсис, а также те, которые выработали множественную устойчивость к антибиотикам. По данным опубликованных российских исследований, до 29% всех пневмококковых отитов и пневмоний у детей до 5­ти лет вызываются серотипами 19А, 6А и 3, входящими в состав 13­валентной конъюгированной пневмококковой вакцины¹,²,³,⁴.

 

С 2014 года МЗ РФ планирует, что вакцина от пневмококка должна войти в национальный календарь. Иммунизация проводится трехкратно: два раза на первом году жизни и один на втором.

 

А взрослым и пожилым людям есть смысл вакцинироваться?

 

Да, взрослых также прививают от пневмококка. Особое внимание уделяется людям старше 50–60­ти лет, поскольку именно у этой возрастной группы увеличивается риск возникновения тяжелых пневмококковых пневмоний, особенно в период подъема заболеваемости гриппом. Грипп и пневмококк — «друзья», которые могут привести к печальному исходу пневмонии у пожилых больных.

 

Какие еще вакцины стоят на повестке дня в Российском Минздраве?

 

В Министерстве здравоохранения России обсуждается вопрос о постепенном расширении календаря за счет целого ряда вакцин, которые уже применяются для иммунизации детей во многих странах мира и рекомендованы ВОЗ, — это, помимо пневмококка, вакцины от ветряной оспы, ротавирусной инфекции и ВПЧ (вируса папилломы человека).

 

Многие родители думают, что новые вакцины — это дополнительная нагрузка на иммунитет. Они говорят: «Столько вакцин, раньше было меньше, это опасно, наверняка!» Чем отличаются современные вакцины?

 

Когда ребенок рождается, проходя через материнские родовые пути, он сталкивается с огромным количеством инфекций, которые так «нагружают» иммунитет, как не сможет целый календарь прививок. Ребенок сразу же знакомится со стафилококком, кишечной палочкой, с индивидуальной инфекцией, скрытой в родовых путях, а также с той, что живет на стенках и в окружающем воздухе родильного дома, и при этом никто не волнуется, что иммунная система с этим не справится.

 

Современные вакцины содержат очень небольшое количество антигенов. Для примера: вакцина АКДС содержит 3002 антигена — это самая «насыщенная» вакцина, большинство же других содержат от 1­й до 15­ти активных частей возбудителя. Если мы возьмем весь современный календарь прививок ВОЗ, там будет почти в 100 раз меньше антигенов, чем в одной АКДС.

 

Иммунологи рассчитали, что иммунная система способна воспринять одномоментно 100 000 000 000 чужеродных антигенов, или 100 000 вакцин. Одномоментность использования ограничивается инъекциями, ведь невозможно сделать ребенку сразу 6 уколов, поэтому будущее за комбинированными вакцинами, где в одном шприце содержатся 5–6 вакцин. Высказывают предположение, что можно будет создать 1 убитую вакцину, объединяющую все неживые вакцины, и одну — живую, таким образом, весь календарь будет в 2­х уколах. А возможно, все вакцины станут «съедобными»… Такие работы ведутся, и это избавит наших детей от боли и уколов при вакцинации.

 

А расскажите, пожалуйста, о вакцинации у детей с хроническими заболеваниями, например с пиелонефритом, можно ли их прививать? Из двух зол, что все­таки меньше?

 

Конечно, их нужно прививать. Если здоровому человеку легче справиться с инфекцией, то у детей с хроническими заболеваниями велика возможность тяжелого течения и обострения основного заболевания. Иногда прививка производит оздоровительный эффект. В Москве были проведены такие исследования: детей с бронхиальной астмой и хроническими воспалительными заболеваниями легких прививали против пневмококка. В итоге они стали меньше болеть и дольше находились на стадии ремиссии.

 

Живя в нас, микроорганизмы вызывают сенсибилизацию, а это риск развития аллергических реакций за счет IgE антител к микробам. А после введения вакцины вырабатываются другие антитела — класса IgG, а IgЕ — снижаются. Тем самым, нормализуя иммунный ответ, мы снижаем частоту острых заболеваний респираторного тракта, которые провоцируют приступ астмы. Если говорить об аллергиках, выбор такой: или болеть с угрозой тяжелых осложнений, или прививка, которая может в редких случаях вызвать обос­трение, но защищает от серьезных проб­лем. Непривитый ребенок травмируется — это угроза столбняка; ему вводят лошадиную сыворотку, которая для аллергика крайне опасна, как любой чужеродный белок. А в прививке этого белка нет. Та же альтернатива для кори, краснухи, паротита: если ребенок не привит, для профилактики используют иммуноглобулин — белок (и в достаточно большом количестве).

 

Возникает вопрос: а может быть, пусть болеет? Но кто знает, как малыш будет болеть? При коревой инфекции один из двадцати заболевших детей дает тяжелую пневмонию, один из ста — энцефалит с нарушением интеллекта. Поэтому, не прививая малыша с хронической патологией, родители рискуют, что при встрече с инфекцией (ведь ее возбудители никуда не делись) их ребенок может болеть очень тяжело.

 

Только если у человека выраженное иммунодефицитное состояние, ему абсолютно противопоказаны живые вакцины. Но этим пациентам при встрече с инфекцией можно безбоязненно вводить иммуноглобулины. Отношение к вакцинации пациентов с хронической патологией не у всех специалистов современное. Мне хочется привести в качестве примера московских специалистов, занимающихся проблемой трансплантации: они настаивают, чтобы до трансплантации дети были привиты от всех инфекций, для которых есть вакцины. Конечно, при вакцинации детей с хронической патологией возникают определенные тонкости, но при разумном подходе и партнерском отношении с родителями все дети могут быть защищены от инфекций.

 

 

 

1. Маянский Н.А., Алябьева Н.М. и др. Бактериальная этиология острого среднего отита у детей до 5 лет: роль Streptococcus pneumoniаe // Вопросы диагностики в педиатрии. 2013. 5. № 3, с. 5–13.

2. Belanov S.S., Sidorenko S.V. Pneumococcal serotypes causing bacteraemic community-acquired pneumonia in children and adults in Saint Petersburg Russia e P743 ECCMID 2013.

3. Mayanskiy N., Alyabieva N. Serotype distribution and antibiotic-resistance of paediatric Streptococcus pneumoniae in Moscow P2173 ECCMID 2013.

4. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Превенар 13 от 12.07.2012. ЛП 000798-120712.