Болевой (алгический) синдром — одна из наиболее частых составляющих многих заболеваний. С помощью болевых ощущений организм «сообщает» о неполадках в функционировании. В то же время существует широкий спектр болевых ощущений, не являющихся симптомами соматических расстройств. Обычно они описываются пациентами неточно, сбивчиво, размыто и не укладываются в четкую картину определенного заболевания.

Владимир Эрнстович Медведев, психиатр, психотерапевт, доцент кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии факультета повышения квалификации медицинских работников ГОУ ВПО РУДН, к.м.н.

Болевые ощущения психогенной природы изучены и описаны. Алгии возникают при депрессиях, тревожных, соматизированных состояниях, при соматоформных (напоминающих по клиническим проявлениям, но не имеющих соматической основы) расстройствах, других заболеваниях и состояниях (шизофрения, фантомные боли и т.п.).

Среди факторов риска развития психалгий выделяют внутренние и внешние. К внутренним факторам относят врожденные свойства эмоционального реагирования на дистресс любой природы. Эти реакции регулируются подкорковыми центрами. К внешним факторам относят культурно-этнические и микросоциальные. Например существуют семьи, в которых внешние проявления эмоций считают неприемлемыми и ребенок с детства приучается к тому, что внимание, любовь, поддержку родителей можно получить лишь симулируя болезнь. Этот навык он применяет и во взрослой жизни в ответ на эмоционально значимые стрессовые ситуации.

Язык души

Сегодня в качестве патогенетической теории формирования психогенных болей принято рассматривать нейропсихологическую концепцию. В ее основе лежит предположение о том, что некоторые люди очень плохо переносят физический дискомфорт. Боль появляется бессознательно, но одновременно служит и способом, с помощью которого можно добиться любви, избежать наказания и искупить вину, а также компенсировать неприятные эмоции. В ряде случаев непереносимая боль трактуется как способ манипулирования окружающими и обретения преимуществ в межличностных отношениях, скажем, чтобы стабилизировать прохладные семейные отношения.

Ведущей жалобой при хроническом психогенном болевом расстройстве является постоянная, тяжелая и угнетающая боль в какой-либо области тела, которая длится более 6 месяцев и которую нельзя объяснить физиологическим процессом или соматическим расстройством. Обычно она появляется при эмоциональном конфликте, который может быть расценен в качестве ее главной причины, характеризуется внезапным началом с нарастанием интенсивности в течение нескольких недель или месяцев. Характерной особенностью этой боли являются ее сила, постоянство и неэффективность анальгетиков. Боль часто не соответствует анатомическим особенностям нервных структур, но иногда может напоминать болевые симптомы, характерные для какого-либо заболевания.

Путаясь в показаниях

Разумеется, сразу диагностировать психогенную боль практически невозможно. В первую очередь необходимо исключить соматические причины, которые могут вызвать данные жалобы. Если больной предъявляет множество нечетких жалоб, которые не находят инструментального и лабораторного подтверждения (в анамнезе — многочисленные безрезультатные обследования и консультации), то можно предположить, что он страдает соматоформным болевым расстройством. В пользу соматоформного расстройства свидетельствует и своеобразие реакций на диагностические вмешательства и симптоматическую терапию: парадоксальное облегчение после диагностических манипуляций, тенденция к частым немотивированным обострениям.

Прогноз в большинстве случаев не ясен, однако в целом это хронические, очень мучительные и даже лишающие трудоспособности расстройства. Психогенная боль может иногда уменьшаться после ограничения внешних подкреплений или после успешного лечения сопутствующей психопатологии. Однако часто она длится годами. Обычно прогноз ухудшают характерологические особенности, выраженная пассивность, конфликтность, применение веществ, вызывающих привыкание.

Трудности понимания

Сами пациенты почти никогда не способны принять мысль о психической природе мучительных соматических ощущений. Как правило, в результате длительного присутствия психогенной боли на момент обращения к врачу искажены их отношения внутри семьи, на работе и т.п. Поэтому лечение, скорее, направлено на реабилитацию, чем на избавление от боли — оно становится вторичной целью лечения.

Программа лечения должна быть строго индивидуализирована (с оптимальным сочетанием фармакотерапии, психотерапии, поведенческих методов, социальной поддержки) и проводиться в содружестве с психиатром и психотерапевтом преимущественно в амбулаторных условиях. Полезно обсудить с больным психологическую обусловленность болей, это может сделать и работник аптеки. Если в аптеку заходит раздосадованный посетитель, сетующий на «некомпетентность» врачей, объясняющих боль психогенными причинами, следует указать на правоту специалистов. Достаточно будет сказать что-то вроде: «Да, так действительно бывает». Стороннее мнение для этих пациентов имеет большой вес.

«Вам не лекарства нужны…»

Наверняка любой работник аптеки вспомнит клиентов, которые жалуются, что «болит так, что ничего не помогает», и просят в очередной раз подобрать анальгетик. Я рекомендую направлять таких пациентов к врачу (обезболивающие действительно неэффективны, гораздо более успешно применяются антидепрессанты и т.п.). Ведь такой человек всецело охвачен болью, ссылается на нее, как на источник всех своих несчастий. Он отрицает эмоциональный дискомфорт. Часто это приводит к злоупотреблению наркотиками и алкоголем. Тяжелая депрессия наблюдается у 25–50% больных с психогенными болевыми расстройствами. Некоторые исследователи считают, что хроническая боль почти всегда является вариантом депрессивного расстройства, что это замаскированная депрессия с «выходом» в виде соматизации. И пациенту необходимы не обезболивающие, а помощь психотерапевта.

Ларчик просто открывается

Хроническая психогенная боль плохо поддается лечению общепринятыми в соматической медицине методиками. Блокирование нерва и даже удаление его хирургическим путем неэффективны в большинстве случаев, поскольку через 6–18 месяцев наступает рецидив. Зато «работают» простые приемы «отвлечения» — от нанесения себе небольших воздействий в момент появления боли (укол, щипок и т.п.) до таких методов, как гипноз, арт-терапия и погружение в какое-либо хобби.