Тенденция к увеличению продолжительности жизни привела к тому, что теперь современная женщина проводит одну треть жизни в состоянии постменопаузы, оставаясь социально активной. В связи с этим особое значение приобретает качество жизни женщин в этом периоде, в частности такие проявления эстрогенного дефицита, как нейровегетативные нарушения, урогенитальные расстройства, заболевания сердечно­сосудистой системы, остеопороз.
Ирина Юрьевна Майскова, врач­гинеколог, ГКБ № 64, Москва, к.м.н.


К сожалению, многие женщины либо не считают подобные проблемы причиной для обращения к врачу, либо обращаются не к гинекологу, а к специалистам смежных специальностей (урологам, невропатологам, травматологам). В связи с этим роль эстрогенного дефицита в развитии таких изменений не учитывается в должной степени, что отражается на эффективности проводимых лечебных мероприятий. В частности, самой распространенной ошибкой является необоснованное назначение антибактериальных препаратов. Это ведет к усугублению дисбиотических изменений, колонизации влагалища патогенной микрофлорой и ухудшению состояния пациенток. Поэтому сегодня мы подробно разберем механизм развития патологии урогенитального тракта и тактику лечения цистоуретральной атрофии в менопаузе.
 
Рецепторы к эстрогенам обнаружены в слизистой оболочке и мышцах влагалища, стенке уретры, мышцах, формирующих тазовое дно, связочном аппарате матки.

Временные сложности

Проблемы урогенитального старения включают в себя сухость и зуд во влагалище, диспареунию (боли при половых контактах), патологические выделения из влагалища, опущение стенок влагалища, учащенное мочеиспускание, императивное недержание мочи (необходимость неотложного мочеиспускания), стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении), смешанное недержание мочи. Причина их возникновения — дефицит эстрогенов. Он ведет к угнетению пролиферативных процессов во влагалище. Вследствие этого из клеток исчезает гликоген, элиминируются лактобациллы, возникает дисбиоз, увеличивается риск развития воспалительных процессов, местного и восходящего инфицирования урогенитального тракта. Помимо нарушения биоценоза на фоне снижения кровоснабжения влагалища возникает сухость слизистой оболочки, повышается риск ее травматизации, появляются боли при половых контактах.

NB! Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с эстрогенным дефицитом, в слизистой оболочке, мышцах, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также мышцах и связочном аппарате малого таза обусловливает частое сочетание симптомов вагинита, цистоуретрита и пролапса тазовых органов у большинства пациенток. Симптомы цистоуретральной атрофии в менопаузе, в основном поллакиурия (частое мочеиспускание), никтурия (учащенное мочеиспускание ночью), неотложные позывы к мочеиспусканию, являются частой причиной назначения антибиотиков, что в данном случае приводит скорее к появлению дополнительных проблем, чем к исчезновению уже существующих.

Факторы здоровья

Мочевой пузырь — это полый гладкомышечный орган, который служит резервуаром для мочи и участвует в произвольном ее выведении. Нормальное функционирование мочевого пузыря возможно только при сохранении иннервации и координированной работе структур тазового дна. Все факторы, влияющие на удержание мочи, принято разделять на внешние и внутренние.

Внешние — мышцы тазового дна, которые сокращаются при повышении внутрибрюшного давления, сжимая мочеиспускательный канал и предотвращая непроизвольное выделение мочи. При ослаблении висцеральной фасции таза или m. levator ani создаваемая ими опора для мочевого пузыря исчезает, появляется патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Это приводит к недержанию мочи при напряжении.

Внутренние — мышечная оболочка мочеиспускательного канала, сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, эластические волокна, складчатость слизистой и наличие α­адренорецепторов в мышечной оболочке мочеиспускательного канала. Недостаточность внутренних факторов возникает при пороках развития, дефиците эстрогенов и нарушениях иннервации, а также после травм и как осложнение некоторых урологических операций. Устранить недержание мочи при недостаточности внутренних факторов довольно сложно.

По мнению Д.Ю. Пушкаря (1996), основными механизмами, обеспечивающими нормальное функционирование мочевыделительной системы, являются:

сфинктерная система мочевого пузыря и уретры;

гормональные факторы;

нормальное анатомическое положение мочевого пузыря и уретры;

полноценность мышц тазового дна;

правильное распределение внутрибрюшного давления;

равномерность фазы накопления;

постоянство максимального внутри­уретрального давления;

нормальные функциональные пузырно­уретральные отношения.

Нарушения уретровезикальной функции при пролапсе гениталий в основном представлено затрудненным мочеиспусканием, недержанием мочи и стрессовым недержанием мочи.

Процесс удержания мочи зависит не только от состояния слизистой, но и от тонуса мышц тазового дна, состояния коллагеновых волокон в связочном аппарате малого таза, а также мышц­детрузоров мочевого пузыря, относящихся также к эстрогензависимым структурам. В связи с этим проявления недержания без лечения со временем прогрессируют.

Глоссарий

Недержание мочи — неспособность контролировать функцию мочевого пузыря. Степень ее различна: от нескольких капель, появляющихся при кашле, смехе, чихании, до неконтролируемого подтекания вне зависимости от повышения внутрибрюшного давления.

Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) — неконтролируемая потеря мочи, возникающая при повышении внутрибрюшного давления во время физических упражнений, чихания, кашля, перемены положения тела, натуживания, акта дефекации, полового акта и пр. Термин «стрессовое недержание» впервые был введен Е. Holland (1928).

Гиперактивный мочевой пузырь — клинический синдром, проявляющийся учащенным мочеиспусканием, никтурией, императивными позывами на мочеиспускание и ургентным недержанием мочи. Сочетание и степень выраженности указанных симптомов могут быть различными в каждом конкретном случае.

Масштабы «бедствия»

Первоочередной задачей при обследовании пациенток с жалобами на недержание мочи мы считаем оценку состояния тазового дна и топографии тазовых органов. Для этого применяется целый ряд простых, но вполне информативных функциональных проб.

 Кашлевая проба
Проводится у женщины, находящейся в литотомической позиции (в положении лежа на спине, ноги приподняты, разведены в стороны и зафиксированы). После наполнения мочевого пузыря больную просят произвести кашлевые толчки сериями по 3 кашлевых толчка 3–4 раза. Обычно этого бывает достаточно для выявления факта утечки мочи.

    Проба Вальсальвы,  
или проба с натуживанием. При наполненном мочевом пузыре пациентку просят сделать глубокий вдох и, не выпуская воздух, потужиться. Характер потери мочи из уретры фиксируется визуально и тщательно сопоставляется с силой и временем натуживания.

 Метод бус  
Применяется для выявления анатомических изменений или измерения уретральных углов методом цистографии с применением цепочки бус, введенной в мочевой пузырь и установленной по ходу уретры.

 Проба с аппликатором  
Проводится для оценки степени анатомических нарушений. Тонкий зонд с ватным тампоном на конце, обработанным кремом с анестетиком, вводят на всю длину уретры. После натуживания оценивают изменение угла между аппликатором и горизонтальной плоскостью. Чем больше меняется угол, тем больше уретра изменяет свое положение вследствие слабости мышц тазового дна.

  Проба Бонне  
Используется для подтверждения того факта, что недержание мочи возникает именно вследствие напряжения. Ее проводят после того, как получены положительные результаты пробы с напряжением. Ткани, расположенные в области шейки мочевого пузыря, с помощью тупфера смещают к лобковой кости и просят больную повторно потужиться. Если при этом моча не подтекает, то хирургическую коррекцию необходимо направить на укрепление поддерживающего мышечного аппарата.

К дополнительным специальным методам обследования, требующим соответственного технического обеспечения, относится двух­ и трехмерное промежностное сканирование, ядерно­магнитный резонанс и прочие дорогостоящие методики. Но суть проста — важно оценить состояние тазового дна любым доступным методом. Естественно, на этом трудном пути верификации природы недержания мочи у женщин невозможно быть врачом только одной специальности. К важным этапам обследования этих пациенток относится консультация уролога для исключения так называемого уретрального синдрома, урологических заболеваний, приводящих к учащению мочеиспускания, воспалительного, онкологического характера и др. Для этого применяется целый ряд различных методик, входящих в комплексное уродинамическое исследование. Суть всех методик сводится к объективной оценке повышения активности детрузора при наполнении мочевого пузыря ниже порогового. Необходима также консультация невролога для исключения неврологической природы гиперактивности детрузора.

А нужны ли гормоны?

На сегодняшний день существует несколько методов лечения недержания в постменопаузе. В первую очередь необходимо повысить тонус мышц тазового дна. Этому способствуют упражнения Кегеля, основной принцип которых заключается в периодическом напряжении и расслаблении различных групп мышц промежности. Важным дополнением является отказ от курения и кофе, снижение массы тела.

В зависимости от выявленной при уродинами
ческом исследовании патологии для фармакотерапии используют препараты различного действия. Для восполнения дефицита эстрогенов применяется заместительная гормональная терапия (ЗГТ), как системная, так и местная, в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки.

Механизм действия эстрогенного компонента препаратов заместительной гормональной терапии заключается в:

пролиферации влагалищного эпителия, улучшении синтеза гликогена, восстановлении нормальной флоры влагалища;

улучшении кровоснабжения влагалищной стенки, улучшении ее эластичности;

улучшении кровоснабжения всех слоев уретры и качества коллагеновых структур;

улучшении кровоснабжения детрузора и нормализации его сократимости;

улучшении кровоснабжения, трофики и сократительной активности мышц тазового дна.

Заместительная гормональная терапия возможна с применением препаратов как системного, так и местного действия, в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки. Назначение ЗГТ должно осуществляться по строгим показаниям, с учетом всех противопоказаний и возможных осложнений. При невозможности использования ЗГТ допустимо применение фитоэстрогенов.

В комплекс медикаментозной терапии в зависимости от результатов уродинамических исследований могут быть включены и препараты группы М­холинолитиков, оказывающие положительное воздействие на сократительную функцию мышц мочевого пузыря. Длительность лечения определяется особенностями каждой пациентки.

Под нож хирурга

Оперативное лечение показано пациенткам, причиной недержания у которых является нарушение анатомического положения уретры. Доступ может быть различным: чрезвлагалищным, позадилобковым, комбинированным. Кроме того, в последние годы активно внедряются эндоскопические вмешательства (модификации петлевых или слинговых операций). Однако анатомо­топографические особенности строения малого таза, тесные функциональные связи, основанные на общности иннервации и кровоснабжения, позволяют рассматривать малый таз как единую систему, в которой любые, даже самые локальные, казалось бы, изменения могут приводить к анатомическим нарушениям и дисфункциям соседних органов, требующим хирургического лечения. Поэтому любое оперативное вмешательство, предпринимаемое по поводу стрессового недержания мочи, должно быть подкреплено операцией на тазовом дне.

Вид применяемой терапии должен оцениваться и при необходимости корректироваться в течение жизни женщины. Подход к лечению с позиции целостного организма, совместное ведение таких пациенток урологом, гинекологом и эндокринологом — все это будет способствовать эффективной и длительной коррекции имеющихся расстройств, что позволит повысить качество жизни и избежать прогрессирования заболевания.

Литература
1. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Автореф. … дис. докт. мед. наук. М., 1996.
2. Кузина А.Л. Пролапс гениталий и недержание мочи у женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе: Автореф. … дис. канд. мед. наук. М., 2011.
3. Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., Дурандин Ю.М., Семятов С.М., Токтар Л.Р., Салимова Л.Я. Перинеология. Опущение и выпадение половых органов: Учеб. пособие. М.: РУДН, 2008.
4. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М., 1986, с. 382–439.
5. Сметник В.П. Медицина климактерия. Ярославль: ООО «Издательство Литера», 2006.