Пожалуй, нет ни одного заболевания органов пищеварения, которое бы не сопровождалось нарушением их моторной функции. В одних случаях нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) определяют характер клинических проявлений и являются решающими в постановке диагноза, в других — скрываются на втором плане, однако присутствуют практически всегда. И это закономерно, ведь характер моторики находится в тесной связи с состоянием органов пищеварения, а также под контролем нервных и гуморальных механизмов.

Тесная взаимосвязь нервной системы и кишечника обусловливает комплексный подход в лечении функциональных нарушений ЖКТ, который включает в себя создание охранительного психоэмоционального и пищевого режима, а также назначение прокинетиков — медикаментозных средств, способных корригировать нарушения моторики пищеварительного тракта. Этот и другие вопросы мы обсудили с Еленой Юрьевной Ереминой, директором гастроэнтерологического центра Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева, главным гастроэнтерологом Министерства здравоохранения Республики Мордовия, председателем Мордовского республиканского общества терапевтов, д.м.н., профессором.

Какие заболевания сопровождаются нарушениями моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, требующими применения прокинетиков? Насколько актуальна эта проблема в России и в мире?

Моторно-эвакуаторные нарушения пищевода, желудка, различных отделов кишечника и билиарного тракта играют ведущую роль в развитии многих заболеваний и патологических состояний ЖКТ. Они выступают в качестве ведущего механизма развития функциональной диспепсии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), пилороспазма, дуоденостаза и дуоденогаст-рального рефлюкса, дисфункциональных расстройств билиарного тракта и кишечника. Кроме того, они часто сопутствуют различной органической патологии органов пищеварения.

Разнообразные по характеру, моторно-эвакуаторные расстройства способны усиливать действие агрессивных факторов (соляной кислоты, желчных кислот, пепсина) и ослаблять защитные механизмы (продукцию слизи, выделение бикарбонатов, синтез простагландинов, тканевой кровоток и др.), обусловливая тем самым развитие и прогрессирование рефлюкс-эзофагита, гастродуоденита, язвенной болезни, панкреатита, болезней билиарной системы, кишечного дисбиоза и другой патологии.

Замедление эвакуации содержимого из желудка приводит к гиперпродукции соляной кислоты, увеличению времени контакта агрессивного желудочного сока со слизистой оболочкой, забросу желудочного содержимого в пищевод. Дуоденальная ацидификация, развившаяся вследствие моторно-эвакуаторных расстройств желудка и 12-перстной кишки, способствует стимуляции панкреатической секреции, нарушает функционирование сфинктера Одди и желчного пузыря. Отрицательное влияние на целостность защитного барьера слизистой оболочки желудка и пищевода оказывает дуоденогастральный и дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс. Находящиеся в дуоденальном содержимом желчные кислоты обладают раздражающим действием, способствуют повреждению защитного слоя слизи и развитию метаплазии слизистой оболочки пищевода и желудка. Моторно-эвакуаторные расстройства гастродуоденальной зоны могут быть причиной нарушения процессов кишечного пищеварения и всасывания, развития спастических сокращений или пареза тонкой и толстой кишки, появления признаков дисбиоза. Они в значительной степени ответственны за формирование сочетанной гастроэнтерологической патологии, ее рецидивирующее и прогрессирующее течение.

Патология, обусловленная нарушением моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, широко распространена во всем мире. Так, например, изжога, являющаяся основным симптомом ГЭРБ, встречается у 20–40% населения; симптомы диспепсии — у 25%; синдром раздраженного кишечника (СРК) — по меньшей мере у 20%. Фактическая же распространенность всех этих состояний представляется более высокой. В ряде случаев, например при ГЭРБ, установлена патогенетическая связь с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ЛОР-органов, респираторного тракта, зубов. В значительном числе случаев данные заболевания сочетаются друг с другом, а также с заболеваниями других органов и систем, что оказывает серьезное негативное влияние на качество жизни больных и создает проблему для эффективного лечения.

Основу лечения пациентов с моторно-эвакуаторными расстройствами ЖКТ составляют прокинетики, назначаемые в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами. Прокинетики обладают антирефлюксным действием, нормализуют двигательную функцию ЖКТ, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода, желудка, кишечника, ускоряют эвакуацию пищи из желудка, положительно влияют на пищеводный клиренс, успешно справляются с такими симптомами, как тошнота, рвота, изжога, отрыжка, дискомфорт в эпигастральной области, запоры и др.

Однако при выборе прокинетика нужно принимать во внимание, что большинство из них имеют ограничения в связи с наличием побочных эффектов. Эффективным и наиболее безопасным на сегодняшний день прокинетиком считается итоприда гидрохлорид (Итомед). Согласно рекомендациям Digestive Disease Week (ежегодной конференции, посвященной заболеваниям пищеварительного тракта и их лечению), итоприд является «прокинетиком выбора», а в странах, где он недоступен, возможно применение домперидона и метоклопрамида.

Как действует препарат Итомед?

Итоприда гидрохлорид (Итомед) выгодно отличается от остальных прокинетиков по трем основным позициям. Во-первых, наличием двойного механизма прокинетического действия, во-вторых, отсутствием серьезных побочных эффектов, характерных для других прокинетиков и, в-третьих, отсутствием лекарственных взаимодействий2.

Увеличивая уровень ацетилхолина в гладкой мускулатуре ЖКТ посредством блокады дофаминовых рецепторов в межмышечных сплетениях и ингибирования ацетилхолинэстеразы, он усиливает перистальтику пищевода и ЖКТ, повышает давление нижнего пищеводного сфинктера, предупреждает возникновение эпизодов спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера после еды, что может служить объяснением его эффективности при лечении ГЭРБ, активизирует моторику желудка и ускоряет процесс его опорожнения, обладает противорвотным действием за счет взаимодействия с D2-рецепторами, находящимися в триггерной зоне³.

Итомед отличается наиболее высоким профилем безопасности по сравнению с другими прокинетиками. Он не влияет на уровень сывороточного гастрина, практически не проникает через гематоэнцефалический барьер и поэтому не вызывает побочных эффектов со стороны ЦНС, не влияет на средний уровень пролактина в крови, не оказывает негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему4–6. В отличие от цизаприда и мозаприда итоприд не обладает сродством к 5НТ4-рецепторам, что делает его безопаснее других прокинетиков при наличии у пациента кардиологической патологии. Об этом необходимо помнить при выборе терапии у больных с гипокалиемией и удлиненным интервалом QТ, в т.ч. на фоне терапии амиодороном или соталолом. Учитывая факт триггерного влияния рефлюксов на возникновение коронарного ангиоспазма и аритмий, назначение итоприда при сочетании ишемической болезни сердца и ГЭРБ представляется патогенетически обоснованным.

Метаболизируется итоприд флавинзависимой монооксигеназой, a не энзимной системой метаболизма лекарственных средств, связанной с цитохромом Р450. Это позволяет избежать нежелательного лекарственного взаимодействия при приеме медикаментов, метаболизирующихся ферментами системы цитохрома Р450, в том числе ингибиторов протонной помпы, азольных противогрибковых препаратов, макролидов и др.7.

Итоприд в отличие от других прокинетиков можно применять длительно, что необходимо для лечения больных с внепищеводными проявлениями ГЭРБ. Кроме того, прокинетическое действие препарата не изменяется под воздействием антисекреторных средств.

Назначаете ли вы Итомед своим пациентам?

Да, конечно. Имеется обширная доказательная база ведущих зарубежных центров и серьезные результаты многоцентровых клинических исследований, свидетельствующие о высокой эффективности препарата при целом ряде заболеваний и патологических состояний, в основе которых лежат нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Эффективность итоприда при диспепсии, составляющая от 57% до 81%, подтверждена серией исследований, проведенных в Европе, Англии, Северной Америке, Японии, Австралии и Индии8–11. По результатам исследования ENGIP-I, проведенного в Индии (2005), был сделан вывод, что итоприд хорошо переносится и является наиболее оптимальным препаратом для лечения ГЭРБ. Уже на третий день лечения итопридом у пациентов наблюдалось значительное уменьшение частоты возникновения изжоги и степени ее выраженности, а также частоты возникновения желудочно-пищеводной отрыжки.

Какой эффект наблюдается от применения Итомеда?

Курсовая терапия Итомедом способствует уменьшению частоты изжоги и отрыжки при ГЭРБ, устранению тошноты и рвоты, симптомов диспепсии, таких как дискомфорт, тяжесть, чувство переполнения в эпигастрии после еды. Наиболее эффективен препарат у пациентов молодого и среднего возраста, причем замечено, что чем раньше начато лечение, тем быстрее достигается положительный эффект.

По каким показаниям вы бы рекомендовали коллегам назначать Итомед?

Итомед показан для купирования симптомов диспепсии и ГЭРБ, особенно при их сочетании с запорами и/или гипомоторной дискинезией желчного пузыря. Он может быть эффективен при эметическом синдроме функционального генеза, анорексии и метеоризме. Препарат незаменим для лечения указанных состояний у пациентов, страдающих кардиологической патологией и принимающих одновременно другие лекарственные препараты.

По-видимому, показания к применению Итомеда в ближайшей перспективе будут расширены и препарат можно будет использовать при лечении пациентов с нарушением двигательной функции кишечника, поскольку получены экспериментальные данные о стимулирующем влиянии итоприда на его моторику12.

Итомед применяется внутрь, до еды, по 1 табл. (50 мг) 3 раза в сутки. При необходимости его можно сочетать с антисекреторными препаратами, антацидами, алгинатами, полиферментными препаратами, урсодеоксихолевой кислотой.

1. Pasricha P.J. Prokinetic agents, antiemetics agents used in irritable bowel syndrome. Goodman and Gilman'ss The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eds. J.G. Hardman et al. 10th ed. New York, McGraw Hill Book Inc. 2001. 1021 p.

2. Holtmann G., Talley N.J., Liebregts T. et al. A placebo-controlled trial of itopride in functional dyspepsia. N. Engl. J. Med. 2006. 354; 8: 832–40.

3. Scarpellini E., Vos R., Blondeau K. et al. The effects of itopride on oesophageal motility and lower oesophageal sphincter function in man. Aliment. Pharmacol. Ther. 2011. 33; 1: 99–105.

4. Yong Sung Kim, Tae Hyeon Kim, Chang Soo Choi et al. Effect of itopride, a new prokinetic, in patients with mild GERD: A pilot study. World J. Gastroenterol. 2005. 11 (27): 4210–14.

5. Seema Gupta, Vinod Kapoor B.M., Gupta B. et al. Effect of itopride HC1 on QT interval in healthy adult volunteers. Clin. Pharmacol. JK-Practitioner. 2005. 12; 4: 207–10.

6. Kamath Vinod K., Verghese J., Bhatia S. Comparative evaluation of the efficacy and tolerability of Itopride and Metoclopramide in patients with NUD. JAMA. 2003. 2; 8: 95–8.

7. Taisei Mushiroda, Rika Douya, Eiji Takahara, Osamu Nagata. Тhe involvement of flavin-containing monooxygenase but not cyp3a4 in Metabolism of itopride hydrochloride, a gastroprokinetic agent: Comparison with cisapride and mosapride citrate Taisei mushiroda, rika douya, eiji takahara, and osamu nagata. Drug metabolism and disposition. 2000. 28; 10: 1231–37.

8. Inoue K., Ono Y., Kanekiyo Y. et al. Design of New Organic Gelators Stabilized by a Host-Guest Interaction. J. Org.Chem. 1999. 64; 8: 2933–37.

9. Sawant P., Das H.S., Desai N. et al. Comparative evaluation of the effi cacy and tolerability of itopride hydrochloride and domperidone in patients with non-ulcer dyspepsia. J. Assoc. Physicians. India. 2004. 52: 626–8.

10. Gerald Holtmann, Nicholas J. Talley, Tobias Liebregts, M.D. et al. Comparativ evaluation of the effiacacy and tolerability of itoprid hydrochlo ride and domperidone in patients with non-ulcer dyspepsia. JAPI. 2004. 52: 626–8.

11. Birgit Adam, Christopher Parow. A Placebo-Controlled Trial of Itopride in Functional Dyspepsia. N. Engl. J. Med. 2006. 354: 832– 40.

12. Tsubouchi T., Saito T., Mizutani F. et al. Stimulatory action of itopride hydro-chloride on colonic motor activity in vitro and in vivo. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2003. 306; 2: 787–93.