При выборе профессии работником аптеки, как и врачом, движет желание помогать людям. Но где границы этой помощи? В каких случаях фармацевт имеет право давать рекомендации, а когда он должен остановиться и посоветовать клиенту обратиться к врачу? Этот сложный и неоднозначный вопрос «Аптечный Совет» задал Анатолию Ивановичу Мартынову, заслуженному врачу РФ, заместителю генерального директора по науке и новым технологиям Медицинского центра Управления делами мэра и Правительства Москвы, д.м.н., профессору, академику РАМН.

Анатолий Иванович, у многих пациентов сохраняется упрощенное представление о процессе лечения: одно заболевание — одно лекарство, два заболевания — два лекарства. В чем ошибка?

Мы упускаем одну важную деталь — взаимное влияние и взаимоотягощение заболеваний. Несколько сочетающихся патологий могут со временем модифицировать течение и меняться местами по значимости. Точно так же нужно учитывать взаимодействие и иногда взаимоисключение лекарственных средств. Скажем, люди старшего возраста зачастую страдают остеоартрозом и принимают нестероидные противовоспалительные препараты для купирования суставных болей. Но не все знают, что их очень трудно сочетать с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Другой пример: по нормативу Всемирной организации здравоохранения пациенты, страдающие артериальной гипертензией (АГ), должны ограничивать потребление поваренной соли: не более 6 г в сутки. А по данным последних исследований, проведенных, в частности, в Москве, основная масса таких больных (больше половины) потребляют более 15 г NaCl в день. А ингибиторы АПФ на фоне избыточного уровня хлорида натрия в организме проявляют гораздо менее выраженный гипотензивный эффект.

Комплексный подход к лечению необходим, но он подразумевает определенные сложности. Помогают ли разрешить их современные лекарственные средства?

Сегодня появляется множество новых лекарств с подтвержденной высокой эффективностью. Но чем активнее действует препарат, тем более пристальное внимание мы должны уделять вопросам индивидуального назначения и лекарственной совместимости. Я приведу пример: для лечения АГ используется множество групп лекарственных препаратов. Но в режиме монотерапии они, как правило, недостаточно эффективны, у большинства пациентов приходится использовать два средства и более. Это является одной из причин популярности комбинированных гипотензивных средств. Врач должен определить, какому пациенту он может назначить один медикамент, какому — другой. Например для препаратов, содержащих гипотиазид даже в небольших дозах
(25 мг), существуют относительные противопоказания: сахарный диабет, мочекислый диатез. А диуретики другой группы — производные индапамида — не оказывают влияния ни на уровень мочевой кислоты, ни на обмен углеводов. Поэтому, подбирая больному сахарным диабетом комбинированный препарат для лечения АГ, лучше остановить выбор на том, который в качестве мочегонного компонента содержит индапамид.

А препараты одной и той же группы обладают сходным действием или есть свои особенности?

Если продолжить рассмотрение темы на примере ингибиторов АПФ, то они, конечно, обладают класс-эффектом, но у отдельных препаратов есть дополнительные качества. Некоторые лекарственные средства этой группы увеличивают выведение мочевой кислоты, что делает их назначение предпочтительным у пациентов с нарушениями пуринового обмена.

Анатолий Иванович, запомнить все характеристики десятков тысяч лекарственных средств невозможно. С одной стороны, эту проблему решает формулярная система. Но с другой — она приводит к формализации процесса лечения. Какой точки зрения придерживаетесь вы?

Как во всяком явлении, здесь есть плюсы и минусы. Конечно, формулярная система нужна, чтобы врач мог быстро сориентироваться в назначениях для лечения той или иной патологии: объем информации весьма велик, количество препаратов на российском рынке превысило 25 000. Как правило, в формуляры включают средства, прошедшие серьезные исследования на уровне доказательной медицины, обозначенные в Национальных рекомендациях. Формуляры составлены с использованием информации о препаратах из разных ценовых категорий — врач и в экономических вопросах тоже должен быть просвещен. Но в то же время доктор, работая в условиях ограниченного времени только с формуляром, становится заложником определенного перечня лекарств. Формуляры пересматриваются, но не ежегодно, а новые препараты появляются в большом количестве, и врачи рискуют немного отстать от времени. Кроме того, формуляр несколько зауживает представления доктора о современных возможностях фармакотерапии. Но плюсов все равно больше, чем минусов.

В чем состоят достоинства формуляров для аптек?

Они позволяют организаторам здравоохранения следить за тем, чтобы средства, внесенные в формуляр иименованные как ведущие в Национальных рекомендациях, всегда наличествовали в аптеках, что исключает личный фактор при закупке тех или иных препаратов. Не знаю, можно ли считать это однозначным преимуществом, но, как мне кажется, это значительно облегчает задачу именно для первостольников — они более четко понимают, знание особенностей действия каких препаратов им совершенно необходимо в ежедневной работе.

И могут дать исчерпывающую информацию, дополняющую и подтверждающую рекомендации врача.

Да. На прием одного пациента врачу поликлиники выделяется около 15 минут. За это время просто невозможно провести диагностику, назначить лечение, занести информацию в амбулаторную карту и провести полноценную беседу, рассказав об особенностях действия лекарств и немедикаментозных методах коррекции состояния. Это объективная ситуация. Кроме того, пациентов пугают очереди в поликлиниках, поэтому принцип обращения наших сограждан к врачу я бы назвал так: «в случае крайней необходимости». Выбор препарата для устранения головной боли или диспепсии они доверяют фармацевтам, и снять с работников аптеки активность по рекомендациям подобного рода не представляется возможным. Пациенту удобно прийти в аптеку и сразу получить нужное ему лекарство. Поэтому первостольнику не стоит с ходу отмахиваться от расспросов покупателей, но и брать на себя лишнюю ответственность тоже не нужно: во многих случаях препарат все-таки должен назначать врач. Фармацевт — полноправный участник процесса лечения, но его задача — помогать пациенту и помогать врачу, а не замещать специалистов лечебного звена целиком и полностью.