Академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук, директор Московского НИИ пульмонологии Александр Григорьевич Чучалин — знаковая фигура в современной терапии. Именно он по праву считается основоположником отечественной школы пульмолоногии. Поэтому когда в редакцию «Аптечного Совета» поступило большое количество вопросов о лечении бронхиальной астмы (БА), мы подумали: «Кому же задавать их, как не Александру Григорьевичу?» И были очень рады, что уважаемый ученый, всемирно известный клиницист не только согласился встретиться с нами, но и дал подробные ответы и рекомендации для наших читателей.

Александр Григорьевич, один из читателей «Аптечного Совета», работник аптеки, заметил: за средствами для лечения бронхиальной астмы к нему обращаются несколько раз в неделю. Неужели это заболевание настолько широко распространено?

Бронхиальная астма является весьма часто встречающимся заболеванием во всем мире и в нашей стране в частности. Данные, которые приведу я, расходятся с цифрами официальной статистики. Причина разночтений проста: Минздравсоцразвития учитывает только тех пациентов, которые обращаются в лечебные учреждения по поводу БА (как правило, вызывают скорую помощь и поступают в стационар). В последнее время число таких больных сокращается. У нас же имеются данные эпидемиологических исследований, согласно которым в детской популяции БА встречается у 7–8%. Во взрослой популяции астма распространена несколько меньше, она выявляется всего у 4–5% людей. Итого получается порядка 6 млн человек, а это, согласитесь, немало.

Я считаю, что в течение последних лет мы добились значительных успехов в борьбе с астмой благодаря тому, что ввели в практику современные клинические рекомендации, основанные на документах Всемирной организации здравоохранения. Они дают четкое определение, что такое бронхиальная астма, каковы критерии постановки диагноза — это очень важно для отечественной школы пульмонологов. Раньше существовали разногласия, и в важных моментах была даже некоторая двусмысленность. Например, было не совсем понятно, что считать бронхиальной астмой, а что — другим заболеванием. Но теперь мы, к счастью, это преодолели и, более того, достигли хороших результатов в контроле над бронхиальной астмой.

Говоря о лечении бронхиальной астмы, часто употребляют этот термин — контроль. Что он означает? Что заболевание нельзя излечить, но можно контролировать?

Не совсем так. Чтобы объяснить терминологию, я начну издалека. Астма лечится в зависимости от степени тяжести: легкая, средней тяжести или тяжелая. Кроме того, есть понятия обострения, когда приступы случаются часто, и ремиссии, когда состояние пациента длительное время остается удовлетворительным.

Основными симптомами бронхиальной астмы являются:
надсадный, упорный кашель, носящий характер приступа удушья (мы говорим «пароксизмальный кашель», «пароксизм» в переводе с греческого означает «усиление»);

одышка, или, как чаще говорят сами пациенты, удушье. Одышка может появляться как в дневные часы, так и среди ночи. Кстати, развитие приступов в ночное время свидетельствует о более тяжелом течении астмы;

появление вязкого, или, как пишут в учебниках, стекловидного секрета. После его отхождения состояние пациента резко улучшается.

Т.е. если к вам обращается человек с такими жалобами, вы можете с уверенностью сказать, что у него бронхиальная астма?

Одних только жалоб, конечно, недостаточно. Необходимо, чтобы они были подкреплены данными функциональных исследований органов дыхания. Например, необходимо провести исследование параметров внешнего дыхания: измерить пиковую скорость выдоха, форсированную жизненную емкость легких за 1 секунду и т.д. Т.е. должен быть функциональный диагноз бронхиальной астмы. Кроме того, большое значение мы придаем и выявлению определенных биохимических маркеров аллергии, которые связаны с повышенной продукцией иммуноглобулина класса Е. Наш институт — Московский НИИ пульмонологии, в котором я работаю и которым руковожу, — постоянно разрабатывает новые подходы к диагностике бронхиальной астмы. Одним из недавно открытых направлений является проведение высокочувствительных тестов определения биомаркеров, которые позволяют получать подтверждение наличия воспалительных процессов в дыхательных путях при бронхиальной астме. Таким маркером, в частности, является оксид азота.

Возвращаясь к программе обследования, скажу, что врач должен не просто выслушать пациента, а задать ему целевые вопросы, уточнить, какого характера кашель, как выглядит мокрота и т.п. Затем исследовать функцию внешнего дыхания и провести аллергологическое обследование. Все это позволяет установить диагноз «бронхиальная астма». Но это, как говорят в кругах специалистов, еще полдиагноза.

Т.е., может быть, на самом деле у данного пациента совсем не бронхиальная астма, а какое-то другое заболевание?

Нет, просто существует очень много причинных разновидностей астмы. Одна из самых частых — астма, связанная с цветением растений. Однако заболевание может быть ассоциировано с домашней пылью, определенными пищевыми продуктами. Иногда астма индуцируется вирусными, бактериальными агентами. Перед врачом стоит задача выявить факторы риска, которые приводят к развитию бронхиальной астмы, и определить таким образом ее природу. Есть, скажем, астма, которая вызывается приемом аспирина — аспириновая астма. А еще есть астма, связанная с занятиями спортом.

Вы говорите о начинающих спортсменах, которые, решив связать свою жизнь со спортом, вдруг ощущают те самые приступы удушья?

Скорее о профессионалах — среди этой категории людей астма встречается гораздо чаще, чем в общей популяции населения. Лидирующее число больных бронхиальной астмой выявляется как раз среди спортсменов. Этому способствуют и повышенные нагрузки на дыхательную систему, и контакт с аллергенами, такими как хлорированная вода бассейнов, и многое другое. И все это необходимо учитывать при постановке диагноза. Один из первых вопросов, который, по моему мнению, должен задать врач пациенту с подозрением на бронхиальную астму: «Кем вы работаете?»

Александр Григорьевич, относятся ли работники аптек к группе повышенного риска развития бронхиальной астмы?

К этой условно выделяемой группе я бы отнес всех людей, контактирующих с потенциальными аллергенами, — ведь бронхиальная астма имеет аллергическую природу. Запах в аптеках, конечно, специфический, но не думаю, чтобы работники торгового зала настолько тесно контактировали именно с лекарственными веществами. А вот сотрудники рецептурно­производственных отделов действительно относятся к группе потенциального риска. Им я рекомендовал бы работать только в специальных масках, несмотря на неудобство. Это снизит вероятность попадания аллергенов в дыхательные пути.

Какие еще профилактические меры вы можете посоветовать?

К сожалению, кроме минимизации контакта с аллергенами — никаких. Лицам с отягощенным наследственным фактором мы можем рекомендовать изменить характер питания, образ жизни, отказаться от курения, иногда необходимо сменить место жительства, но это не всегда возможно. Профилактический прием каких-то определенных препаратов тоже не назначается — бронхиальная астма лечится, как говорят, по факту наличия.

Известно, что есть лечение приступа и есть базисная терапия. Что важнее? Или всегда необходимо и то и другое?

Основная задача — воздействовать на воспалительный процесс в дыхательных путях. Иными словами, лечить надо именно аллергическое воспаление — в этом и заключается базисное противовоспалительное лечение. Если его нет, добиться хороших результатов невозможно. В 1995 г. мы ввели в практику местную противовоспалительную терапию — это были ингаляционные глюкокортикостероиды. Они используются и по сей день — в модифицированном виде, конечно.

Но при легкой степени бронхиальной астмы, особенно в педиатрии, мы не начинаем терапию с ингаляционных стероидов. Сначала целесообразно назначить, например, ингибиторы лейкотриенов. Терапия складывается из нескольких этапов, в связи с чем врач устанавливает сроки определения эффективности лечения. Скажем, назначает следующий визит через 2 недели, через 1 месяц, затем через 3 месяца, и тогда врач сможет определить, «работает» данная схема лечения или нет.

Средняя степень тяжести бронхиальной астмы характеризуется ежедневными приступами удушья. Описанной выше терапии будет недостаточно, поэтому необходимо включать в схемы лечения ингаляционные глюкокортикостероиды в сочетании с бронходилататорами двух классов: короткого и длительного действия. В этом случае астма тоже не должна рассматриваться как «болезнь одного визита к доктору».

Вынужден констатировать факт, что наши пациенты недостаточно хорошо лечатся. У нас есть данные исследований, по которым частота тяжелой бронхиальной астмы достигает 20%. Если астма протекает в тяжелой форме — скажем, симптомы заболевания существенно нарушают сон пациента, ведут к снижению качества жизни, инвалидизации — мы придерживаемся схем лечения астмы средней тяжести, но усиливаем противовоспалительный компонент. Например, в составе базисной терапии кроме ингаляционных глюкокортикостероидов назначаем ингибиторы лейкотриенов.

Психиатры и психотерапевты считают бронхиальную астму психосоматическим заболеванием и в связи с этим рекомендуют «лечить не тело, но душу». Как вы относитесь к психотерапии как к возможному методу лечения астмы?

Во всем мире признано, что психотерапевтическое воздействие отчасти обусловливает эффект плацебо при любых заболеваниях. Однако исследования, подтверждающие достоверную эффективность психотерапии при бронхиальной астме, мне неизвестны. Конечно, мы должны располагать неким резервом лечебных воздействий и использовать их в определенных ситуациях. На мой взгляд, к таким резервным методикам относится не психотерапия и не траволечение, а применение моноклональных антител к иммуноглобулину Е. На сегодняшний день существует лишь один препарат из этой группы, но, я думаю, скоро у него появятся конкуренты.

Александр Григорьевич, раз мы затронули психологическую тему, позвольте задать вам вопрос от одного из наших читателей. «Ко мне обращаются люди, жалуются на одышку, удушье. Препараты, расширяющие бронхи, отпускаются только по рецептам. Что я могу предложить в качестве альтернативы?»

Обратиться к врачу! Понимаете, дело в том, что пациенты действительно просто не знают, куда обращаться, и поэтому приходят в аптеку. Отпускать без рецепта препараты, предназначенные для лечения астмы, нельзя — например, бета­2­агонисты являются препаратами допингового действия. А что, если человек занимается спортом? Работник первого стола может сказать, что данную проблему необходимо решать только совместно с доктором. Можно прийти к терапевту или пульмонологу поликлиники по месту жительства, можно приехать в наш центр, специалисты ведут прием по адресу: Москва, Ореховый бульвар д. 28 (здание клинической больницы № 83), предварительная запись по тел. 8 (495) 395­61­04 или 8 (499) 725­44­40. Если у вас есть данные каких-либо исследований дыхания, не забудьте показать их врачу, даже если они проводились 20 лет назад.

Как вы считаете, что заставляет великое множество людей, страдающих бронхиальной астмой, активно искать ответы на свои вопросы в аптеках, в Интернете и т.д.?

Самая частая причина — пациент не может найти своего врача, который ответил бы на его вопросы. Ведь после постановки диагноза «бронхиальная астма» у человека возникает масса проблем: как жить дальше с этим заболеванием, можно ли планировать беременность, заниматься спортом, нужно ли соблюдать диету, что ему делать, если он заболеет гриппом или ОРВИ, — и т.д. В общем и целом ответ очень прост: принимая лечение, пациент может вести привычный образ
жизни, полностью отказаться придется, пожалуй, только от курения. Табачный дым сам по себе повреждает дыхательную систему. А еще было замечено, что при курении резко снижается эффективность лекарственной терапии: больной принимает рекомендованные ему препараты, а они практически не действуют.

В остальном человек может заниматься спортом, быть солистом Большого театра, домохозяйкой, его жизнь не будет лимитирована этим заболеванием. Главное — чтобы была кооперация между врачом, знающим и умеющим донести до пациента все эти тонкости, и самого пациента, который выполнял бы указания доктора.

Продолжение читайте в следующем номере
 

Совет

Если пациент жалуется на неэффективность лекарственного средства, размахивая баллончиком прямо перед аптечным прилавком, налейте в стакан воды и поместите в него этот баллончик. Всплывает? Причина найдена: лекарство закончилось, необходимо приобрести новый баллон. Тонет? Значит, нужно посоветоваться с врачом — возможно, требуется замена препарата.