Здоровый человек вспоминает о печени только после больших праздников, когда избыток жирной пищи и алкоголя дают о себе знать болями в правом подреберье, тошнотой и горьким вкусом во рту. Люди с хроническими болезнями печени думают о состоянии этого важнейшего органа постоянно. И среди миллиардов людей на Земле есть несколько десятков, у которых здоровье печени занимает все мысли, — им уже не помогают ни лекарства, ни диеты, ни правильный образ жизни. Единственное спасение — это трансплантация.

Мария Левина

Трансплантология, или наука о пересадке органов и тканей, — относительно молодая область медицины, отсчитывающая свое рождение с середины прошлого века. Именно тогда исследователь Владимир Петрович Демихов в СССР провел первые эксперименты по пересадке печени, сердца и других органов, издав первую в мире монографию, посвященную этим вопросам. А в 1963 г. первую операцию по трансплантации печени провела бригада денверских специалистов под руководством Т.Е. Старлза. Сегодня во всем мире происходит более 10 000 трансплантаций печени в год, причем львиная доля этих операций приходится на США и страны Западной Европы.

Кому нужна пересадка

Печень — чрезвычайно важный орган, «ведающий» процессами детоксикации, синтеза и накопления гормонов, белков, витаминов, минералов, участвующий в пищеварении и т.д. Обычно с заболеваниями печени удается справиться медикаментозными средствами. Трансплантация печени показана только в том случае, если без этой операции человек проживет не более (или даже менее) года. Такие критические ситуации возникают в результате тотального разрушения гепатоцитов, с последующим их замещением соединительной тканью. Это ведет к развитию прогрессирующей печеночной недостаточности, со всеми вытекающими. Причиной необратимого поражения всей ткани печени могут быть:

 вирусные гепатиты;

 врожденные аномалии развития;

 онкологические заболевания;

 муковисцидоз;

 цирроз печени, в том числе и алкогольного происхождения;

 врожденные заболевания обмена веществ, в процессе которых в печени накапливается и не выводится большое количество меди или железа;

 острая печеночная недостаточность, вызванная приемом химических веществ.

В этом случае спасти жизнь может пересадка печени.

До, во время и после

Несмотря на всю срочность, вопрос о пересадке печени в один день не решается. Сначала собирается врачебный консилиум, куда входят трансплантологи, инфекционисты, гепатологи, анестезиологи и т.д. Врачи оценивают состояние пациента, необходимость трансплантации и отсутствие противопоказаний к этой операции.

К противопоказаниям относятся:

 неконтролируемые изменения работы сердца или легких. Никто не возьмет на тяжелую операцию человека с неконтролируемой аритмией, тяжелой бронхиальной астмой или гипертонией;

 злокачественные опухоли, находящиеся не только в печени, но и в других органах;

 активные инфекции (сохраняющееся активное размножение вирусов при гепатите В или С, ВИЧ-инфекции и т.д.);

 активный алкоголизм.

Если врачебная комиссия принимает решение о необходимости пересадки печени, пациента заносят в специальный лист ожидания. Порядковое место в этом листе зависит от состояния пациента: первыми на операцию пойдут те, кто находится уже в критическом состоянии.

Сама операция проводится под общим наркозом и занимает от 6-ти до 12-ти ч. Хирурги удаляют собственную печень пациента и заменяют ее печенью донора, сшивая все необходимые вены и протоки. После операции пациенту предстоит провести в больнице еще несколько недель, чтобы врачи могли понаб-людать за его состоянием, а сам пациент — привыкнуть к новому образу жизни.

Где взять вторую жизнь?

Печень для пересадки может быть взята от родственника пациента или донора. У родственников берут сегмент печени, который имплантируют больному. Через несколько недель печень вырастает до нормальных размеров и у донора, и у пациента, которому сегмент печени пересадили. Донору печени перед операцией придется пройти обширное медицинское обследование: исключить все инфекции, проверить состояние здоровья печени и т.д. Если он окажется здоров и будет иметь ту же группу крови, что и пациент, нуждающийся в пересадке печени, то операцию проведут, как только состояние больного хотя бы немного стабилизируется.

Иногда печень может быть взята у человека, который стал жертвой несчастного случая или травмы головы, т.е. тех состояний, когда сердце еще бьется, но головной мозг необратимо поврежден. При наличии разрешения трансплантологи забирают донорский орган прямо в отделении реанимации. Состояние печени быстро проверяют и, если все в порядке, в течение 12–15-ти ч пересаживают ее больному. Именно поэтому всех людей, находящихся в листе ожидания, просят пребывать недалеко от центра трансплантации (максимум в 3–4-х ч езды).

Самая сложная ситуация с детьми: законодательно порядок забора органов действует с 18-ти лет, поэтому донорами для ребенка, по сути, могут стать только родственники. При отсутствии у маленького пациента кровной родни доктора, увы, в большинстве случаев вынуждены опустить руки.

После трансплантации необходимо принимать большое количество препаратов, подавляющих активность иммунной системы, чтобы новый орган не был отторгнут. Увы, вероятность отторжения существует всегда. Такая реакция может возникнуть в первые же дни после пересадки, в этом случае она провоцируется наличием на поверхности клеток донорской печени тканевых HLA-антигенов, к которым быстро нарабатываются HLA-антитела. Впервые к выводу о наличии и огромном значении этих антител пришел один из пионеров отечественной (или ныне лучше говорить украинской — теперь ведь Харьков, где работал хирург, является зарубежным городом) трансплантологии Юрий Юрьевич Вороной. Он пересадил почку 60-летнего умершего мужчины 26-летней девушке, которая, желая совершить суицид, приняла большую дозу сулемы, что привело к тяжелейшей острой почечной недостаточности. Забегая вперед, скажем, что попытка пациентки, в конце концов, увенчалась тем самым сомнительным «успехом», ради которого и предпринималась. Но самый основной вывод, к которому в итоге пришел Ю.Ю. Вороной, — в пределах 2-х суток следует ожидать реакции отторжения «по вине» антигенов тканевой гистосовместимости. Сегодня, чтобы максимально подавить эти нежелательные реакции и предупредить так называемый криз отторжения, после операции вводят кортикостероиды в больших дозах. Они подавляют иммунные реакции.

К сожалению, снижение иммунитета неизбежно сопровождается повышенной чувствительностью к инфекциям. Собственно говоря, отторжение печени и инфекционные заболевания — это два основных осложнения, которые могут возникнуть после пересадки печени. Первые пересадки печени именно поэтому можно назвать неудачными — реципиенты погибали довольно быстро, не проживая и 3-х недель с момента операции. Впрочем, сегодня в большинстве случаев с осложнениями удается справиться и люди после пере-садки печени продолжают вести активную жизнь (даже вынашивать и рожать детей!) на протяжении пяти, десяти, двадцати лет и более. Но всегда ли перспектива так радужна?

Лучшее лечение — это профилактика!

Пересадка печени — операция сложная и весьма дорогостоящая. Сам орган предоставляется бесплатно, т.к. по международным нормам части тела человека бесценны, но государство финансирует только проведение операции, а подготовку и послеоперационное лечение приходится оплачивать из собственного кармана (а это около полумиллиона рублей в год!). Почти половина всех пациентов, которым нужна трансплантация, не доживают до операции из-за недостатка доноров. Поэтому лучше всего до хирургического вмешательства вовсе не доводить, а позаботиться о здоровье печени заранее. Это совсем несложно! Не злоупотреблять алкоголем, заниматься только защищенным сексом, следить за своим питанием (в том числе, избегать неизвестных, или сомнительных, или собранных вдоль дороги грибов!) и придерживаться рекомендованных схем приема лекарств. Кроме того, не следует употреблять в пищу любые непроверенные продукты — они могут содержать большие дозы соединений тяжелых металлов. Печень — очень «терпеливый» орган, ее регенерационный потенциал весьма высок: так, при повреждении около 80% печеночной ткани она восстанавливается полностью за полгода-год, и, чтобы довести ситуацию до печеночной недостаточности, нужно, поверьте, сильно постараться.

Снова зал ожидания

Увы, трансплантация печени не решает всех проблем пациента. Организм человека — не машина, и это не тот случай, когда можно безболезненно заменить изношенную деталь новой. При хроническом гепатите С врачи не считают даже очень высокую вирусную нагрузку противопоказанием к трансплантации — это попросту не имеет никакого значения, потому что у абсолютно всех пациентов отмечается реинфекция трансплантата. Иными словами, вирус продолжает циркулировать в кровотоке и, попадая в гепатоциты, начинает уничтожать «чужую» печень точно так же, как «свою». Поэтому пересадка печени в данном случае не является синонимом излечения — скорее, это ремиссия, позволяющая выиграть время и существенно продлить жизнь человека. Мало того, поражение пересаженной печени развивается гораздо быстрее, т.к. пациент вынужден принимать иммунодепрессанты, делающие собственную противовирусную борьбу силами организма практически невозможной. В среднем у каждого третьего больного вирусным гепатитом С уже через 5 лет развивается фиброз трансплантата, в то время как цирроз собственной печени нередко формируется лишь через 20 или 40 лет (и даже более). Впрочем, во многом это зависит от генотипа вируса и вирусной нагрузки. Противовирусная терапия эффективна лишь у одного из пяти пациентов с тяжелым течением гепатита С, перенесшего трансплантацию печени. Но это не должно стать поводом для отказа от операции: 5-летняя выживаемость после трансплантации больных гепатитами нехолестатической природы составляет почти 70%. В то время как без операции надеяться остается разве что на чудо.

Операция по трансплантации печени стоит как небольшая квартира в Москве — около 6 млн в рублевом эквиваленте. К счастью, эти затраты берет на себя государство.

Жизнь с пересаженной печенью диктует пациентам жесткие правила: надо придерживаться определенного рациона, принимать лекарства строго по расписанию, полностью отказаться от алкоголя, регулярно измерять артериальное давление, с определенной периодичностью сдавать ряд анализов, знать на зубок признаки возможных «неполадок» со стороны печени и постоянно прислушиваться к организму. Оказывается, это под силу далеко не каждому! Люди быстро забывают, как находились на грани самого неблагоприятного исхода. Врачи сетуют, что отдельные больные… попросту исчезают из поля зрения. Они, видимо, чувствуют себя вполне хорошо, не ощущают потребности в медицинском наблюдении. Это не может не радовать, но халатность и излишняя самоуверенность в данном случае могут сыграть злую шутку…

Сложность, дороговизна операции и, главное, острая нехватка донорских органов диктуют необходимость поиска альтернативных путей. Самым перспективным на сегодняшний день представляется биотехнологическое выращивание печени из стволовых клеток. Органоид печени был выращен в Массачусетсе на основе биокаркаса и даже обладал свойствами печени человека, однако пока это только результаты эксперимента. Впрочем, российские исследователи, несмотря на кажущуюся фантастичность идеи, уже включились в этот проект и планируют в обозримом будущем провести испытания биоинженерных органоидов печени на животных моделях. Если они пройдут успешно, то, возможно, в скором времени на очереди будет человек.

1. Готье С.В., Константинов Б.А., Цирульникова О.М. Трансплантация печени. М.: Медицинское информационное агентство, 2008.