Диагноз «рак» походит на приговор, в какой бы стране ни находился пациент. Конечно, в ряде случаев он победим и сразу сдаваться не нужно — надо метить в ряды тех самых победителей. Но даже если относиться к снятию этого диагноза как ко «второму дню рождения» (т.е. как советуют нам с телеэкрана), все равно любая болезнь неприятна. Это трата времени и сил, финансов и просто жизни на то, чего по сути могло бы и не быть.

Ирина Юрьевна Майскова, ГКБ № 64, врач-гинеколог, к.м.н., Москва

Заболеваемость раком шейки матки (РШМ) в России продолжает оставаться высокой, составляя 17,3% на 100 000 населения. Она занимает второе место по заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женщин после рака молочной железы. Возрастной пик заболева­емости РШМ падает на возраст 45–55 лет, хотя отмечается быстрое нарастание частоты РШМ среди женщин моложе 30-ти лет. В настоящее время известен основной этиологический фактор возникновения РШМ — вирус папилломы человека (ВПЧ). Исследованиями Международной ассоциации биологического изучения РШМ (IBSCC) показано, что ВПЧ, преимущественно 16 и 18 типов, содержится в 99,7% образцов РШМ. Доказано, что ВПЧ инфицирует эпителиальные клетки базального слоя ШМ, где обнаруживается вирусный геном. Также было продемонстрировано, что от 11 до 20% молодых сексуально активных женщин инфицированы ВПЧ.

Less friends, less cry*

Кроме инфицирования ВПЧ, к факторам риска возникновения РШМ также относят инфекции, передающиеся половым путем, раннее начало половой жизни, ранний возраст первой доношенной беременности, рождение более 3-х детей. Курение также признано фактором риска развития РШМ: взаимосвязь употребления табака и частоты выявления РШМ подтверждена многочисленными эпидемиологическими исследованиями. Так, в цервикальной слизи курящих больных РШМ в 100% случаев обнаруживают никотин и в 84% случаев — котинин. Курение может ускорять развитие злокачественного процесса при наличии патологии шейки матки, связанной с инфекцией ВПЧ.

По данным исследований, проведенных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), у женщины, имевшей в течение жизни более 10-ти половых партнеров, риск заболеть РШМ возрастает в 3 раза. Также следует отметить, что у женщин, страдающих ВПЧ, их постоянные половые партнеры в 5 раз чаще, чем мужчины в прочей популяции, имели более 20-ти половых партнеров. Отсюда основной постулат профилактики ВПЧ-инфекции и РШМ — формирование гигиенических навыков и изменение поведения.

Все на скрининг!

Одним из эффективных способов профилактики РШМ является скрининг, предполагающий раннее выявление фоновых процессов, к которым относятся псевдоэрозия, лейкоплакия, эритроплакия, цервикоз, полипы, хронический эндоцервицит, папилломы, эндометриоз, кондиломы, и предраковых заболеваний — дисплазия. Диагностика предраковых состояний ШМ осуществляется при гинекологическом осмотре, кольпоскопии, цитологическом и гистологическом исследованиях. Скрининг также позволяет выявить РШМ на ранних стадиях, что значительно облегчает процесс его лечения и улучшает прогноз.

В диагностике предраковых заболеваний и РШМ применяются различные методы, но наиболее доступными для практики считают клинико-визуальный метод, применение кольпоскопии, молекулярно-биологические методы исследования (полимеразная цепная реакция — ПЦР или тест DIGENE) и один из морфологических методов: цитологическое исследование мазков и гистологическое исследование прицельно взятого биоптата ШМ.

Кольпоскопия представляет собой высокоинформативный и недорогой метод ранней диагностики заболеваний ШМ, без которого сегодня невозможно представить обследование женщины с гинекологической патологией. В РФ проведение кольпоскопии является частью рутинного осмотра гинекологом в женской консультации. Данное исследование производится как обычная гинекологическая процедура. Вначале проводят предварительную обзорную (или простую) кольпоскопию — при ней ШМ осматривают в увеличении до 40 раз. При выполнении простой кольпоскопии ШМ врач получает общие сведения о ее форме и размере, о состоянии ее слизистой оболочки (включая рельеф и цвет), видит сосудистый рисунок и прочие особенности. При расширенной кольпоскопии уже проводится изучение результатов эпителиальных и сосудистых тестов, при которых оценивается реакция тканей в ответ на обработку медикаментозными растворами. Это обработка ШМ 3% раствором уксусной кислоты и 3% раствором люголя с глицерином (так называемая проба Шиллера). Такие тесты дают возможность точно определить локализацию и площадь патологического процесса.

Однако кольпоскопия является малоспецифичным методом диагностики, в известной мере субъективным, и требует квалифицированной подготовки специалистов. Поэтому его нельзя рассматривать как скрининговый метод. В этой связи в соответствии с международными стандартами он не отнесен к скрининговым методам исследования

В настоящее время в развитых странах внедрен метод, позволяющий определить вирусную нагрузку, — ВПЧ DIGENE-тест, имеющий несомненные преимущества, т.к. позволяет не только выявить 13 высокоонкогенных типов ВПЧ, но и определить клинически значимую концентрацию ДНК в ткани, которая может служить прогностическим критерием развития заболевания, и тактику врача в каждой конкретной ситуации. Метод одобрен организацией по контролю за качеством лекарственных и пищевых средств (FDА) как скрининговый метод в США. Однако до настоящего времени он не всегда доступен в клинической практике ввиду своей высокой стоимости.

Увидел — значит победил

Цитологический скрининг признан классическим методом и рекомендован ВОЗ для проведения в масштабах национальных программ. Чувствительность цитологического метода исследования, по данным разных авторов, составляет 66–83%, специфичность — 60–85%. Цитологическое исследование мазка с эктоцервикса и цервикального канала является наиболее эффективным методом скрининга и относится к «золотому стандарту» диагностики заболеваний ШМ. Проводится врачом женской консультации всем женщинам в возрасте 25–65 лет каждые 2 года, а при наличии патологии ШМ — по показаниям. Результаты мазка позволяют определить дальнейшую тактику в отношении каждой пациентки. Подсчитано, что скрининг женщин в возрасте 25–64 лет с интервалом в 5 лет может привести к снижению смертности от РШМ на 84%. Информативность цитологического метода определяется уровнем подготовки специалистов, а также качеством забора материала для цитологического исследования, т.к. неправильный забор материала повышает частоту ложноотрицательных результатов. Полноценное взятие мазка с использованием специальных инструментов (цитобраши, цервикс-браши) позволило значительно повысить информативность цитологического метода.

Одновременно в группах риска развития РШМ, а также при наличии в цитологическом мазке койлоцитов или клеток с дискариозом необходимо использовать ПЦР — диагностику наличия ВПЧ (16 и 18 типов).

К средствам повышения информативности диагностики относится прицельная биопсия — взятие небольшого образца ткани ШМ для микроскопического исследования. К проведению биопсии ШМ имеются определенные показания, однако практика свидетельствует, что лучше произвести биопсию с последующим гистологическим исследованием, чем недооценить серьезность процесса и поздно провести эту процедуру.

Гистологический метод также нельзя считать скрининговым: он используется в клинической практике только на этапе окончательной постановки диагноза.

Уничтожить на корню

На сегодняшний день известны следующие физиохирургические методы лечения заболеваний ШМ: электро- и диатермохирургический, лазерное излучение, криодеструкция. Вместе с тем клиническая практика свидетельствует об определенных отрицательных свойствах каждого из этих методов воздействия. Так, электрохирургический метод имеет 

много послеоперационных осложнений: эндометриоз, рецидив заболевания, стеноз цервикального канала, кровотечение, синдром коагулированной шейки и т.д. Недостатки криодеструкции — незначительная глубина воздействия, невозможность локального удаления патологического участка, значительные сложности в изучении гистологического материала. Недостатки лазерного метода — трудности получения поля некроза, отсутствие возможности гистологического контроля, дороговизна лазерного оборудования и особые требования к помещениям, где оно устанавливается.

Метод радиохирургии, при котором используются режущие свойства радиоволн, нивелирует недостатки электрохирургического метода, сохраняя радикализм в силу неограниченной глубины воздействия, позволяет осуществлять бесконтактный разрез тканей, который достигается с помощью тепла, выделяемого при сопротивлении, оказываемом тканями при проникновении высокочастотных волн (3,8 МГц), исходящих из хирургического электрода. Достоинствами радиохирургического метода являются следующие результаты его применения: минимальное кровотечение в ходе операции, легкость при рассечении тканей, выраженный коагулирующий эффект; отсутствие черного струпа, обугливания тканей и глубокого некроза; минимальный отек тканей, отсутствие повышенного раневого отделяемого; отсутствие боли во время операции, косметический эффект; стерилизующий эффект радиоволны, возможность использования при цервиците; ускоренное заживление.

Помимо хирургического лечения при наличии ВПЧ проводится противовирусная терапия. Но следует сказать, что единого международного стандарта лечения заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, сегодня не существует. Выбор противовирусных препаратов не отличается разнообразием, и доказывать эффективность таких средств в доклинических исследованиях очень сложно, т.к. вирус не размножается in vitro. Тем не менее подобные препараты существуют и успешно применяются, однако назначать их должен только врач.

Локальный процесс

Одной из самых ранних стадий РШМ является рак in situ (в переводе с латинского буквально означает «на месте»). Его еще называют «нулевой стадией» РШМ. Это значит, что распространение злокачественных клеток ограничено эпителием и не выходит за его пределы. Переход в стадию инвазивной карциномы в среднем занимает около 3-х лет — т.е. достаточно просто посетить гинеколога за эти три года, чтобы избежать прогрессирования заболевания. Иногда все лечение РШМ in situ состоит в обычном соскобе, что позволяет удалить все злокачественные клетки.

* Меньше партнеров — меньше проблем (англ.).

1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России. М., 2008.

2. Лекции по онкогинекологии. Под ред. М.И. Давыдова, В.В. Кузнецова. М.: Медпресс, 2009.

3. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Под редакцией проф. В.Н. Прилепской. МЕДпресс, 1999.

4. Русакевич П.С. Заболевания шейки матки. Минск: Высшая школа, 2000.

5. Бабичева И.А., Ландеховский Ю.Д., Ежова Л.С., Кондриков Н.И. Патогенетические подходы к хирургическому лечению лейкоплакии шейки матки // Акушерство и гинекология 1998; 2:33–38.